LAPORAN TUTORIAL KLINIK

PADA AN. M DENGAN KASUS POST OP EXTERPASI ANJ

DI RUANG PERAWATAN THT/MATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

DI SUSUN OLEH :

AZHARI 18NS243

HANS PUTERA 17NS344

KAMARIAH 18NS252

MUHAMMAD FERLY ADITYA 18NS259

RACHMA DWI ASTUTI 18NS266

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

BANJARMASIN

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASIUS TUTORIAL KLINIK : POST OP EKSTERVASI ANJ

NAMA MAHASISWA : AZHARI 18NS243

HANS PUTERA 17NS344

KAMARIAH 18NS252

MUHAMMAD FERLY ADITYA 18NS259

RACHMA DWI ASTUTI 18NS266

Banjarmasin,………………2019

Menyetujui,
Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sari Mulia
Pembimbing (CT)

…………………………………
Tahap 1
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Jumat ,18 Januari 2019
I. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 16 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Basirih
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 14 Januari 2019
Diagnosa Medis : Post op exterpasi ANJ
Nomor Rekam Medik : 1-XX-XX
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.F
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Basirih
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada hidungnya post op hari ke 3
P = Post op Exterpasi ANJ, Q = Teriris – iris, R = didalam hidung
S= Skala 4 (sedang), T = Menetap
 2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Pasien rutin konsul ke poli karna sudah dua kali operasi pada tanggal
12 januari 2019 pasien masuk dengan keluhan nyeri pad ahidung dan
berdarah saat diruang THT direncanakan operasi ke tiga, pasien di
operasi pad ahari senin 14 januari 2019 pagi, karna terjadi
perdarahan pasien dipindah ke ICU, setelah stabil pasien dipindah
kembali keruang THT. Pasien mendapat trasnfusi satu kolf PRC karna
Hb 9,2 .
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Awalnya ibu mengatakan cuma flu lalu mampet dan keluar benjolan,
hidung sedikit bengkak, dan kalau badan panas anaknya akan
mimisan, akhirnya orang tua membawa anaknya kerumah sakit dan
dioperasi pada bulan agustus 2018 operasi kedua akhir 2018 dan
operasi ketiga hari senin 14 januari 2019
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga (SERTAKAN GENOGRAM)
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
pernah menderita penyakit seperti sekarang, keluarga juga
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita
penyakit keturunan seperti DM, HT, Dll, dan juga tidak mempunya
penyakit menular seperti HIV-AIDS,TBC dan hepatitiis

Genogram

KETERANGAN :

: Klien

: Perempuan

: Laki-Laki
 : Tinggal Serumah

: Meninggal

5. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus pada klien: anak yang berusia 0-

18 Tahun)
(OPTIONAL JIKA ADA PASIEN)
Pasien tidak mengalami keterlambatan tumbuh kembang anak
6. Full Set Vital Sign
TD : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/mnt (Irama : Reguler; Pulse: Kuat angkat)

Respirasi : 24x/mnt (Irama : Reguler, Kedalaman: Normal)
Temp : 37,4OC
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V:5M:6

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, pasien terpasang NGT, terpasang infuse pada
tangan kiri, hidung tertutup verban.
2. Kulit
Kulit tampak lembab ada bintik-bintik merah didaerah dada
3. Kepala dan Leher
Kepala dan leher tampak bersih, tidak terdapat luka atau lesi, fungsi
pergerakan baik di tandai pasien dapat menoleh kanan kiri atas
bawah, tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid, trakea tidak bergeser, arteri karotis
seimbang antara kanan dan kiri,
4. Penglihatan dan Mata
Tidak ada gangguan penglihatan

5. Penciuman dan Hidung

 Hidung terpasang NGT, terpasang tampon dan tertutup perban,
adanya bengkak pada hidung, nyeri saat dipegang
6. Pendengaran dan Telinga
Kebersihan telinga baik, struktur telinga simetris, tidak ada
perdarahan atau peradangan, tidak ada seruman atau cairan yang
keluar dari telinga, telinga sebelah kanan berdengung, pasien dapat
mendengar apabila berbicara agak keras, tidak terdapat nyeri pada
telinga,
7. Mulut dan Gigi
Kebersihan mulut sedikit kotor, gigi lengkap, tampak terpasang
tampon dan mulut tampak bengkak, mukosa bibir kering,
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Dada / Paru
Inspeksi : bentuk dada normo chest, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat kelainan bentuk tulang belakang, iktus kordis tidak
terlihatpergerakan dinding dada normal, adanya bintik bintik pada
dada
Palpasi : iktus kordis teraba namun tidak kuat angkat kearah lateral,
dan tidak terdapat nyeri tekan, ekspansi paru simetris kiri dan kanan
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar vesikuler
Dada / Jantung
Inspeksi : PMI Tidak terlihat
Palpasi : PMI Terapa tapi tidak kuat angkat
Perkusi : terdengar redup pada jantung ICS 2 dan ICS 5
Auskultasi : terdengar suara S1 pada bagian bicuspid ics 5 dan
terdengar suara S2 pada bagian katub aorta ics 2.
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : Kebersihan abdomen tampak bersih, tidak terdapat
lesi/luka, tidak terdapat benjolan atau massa
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hati, tidak ada asites, HJR
(-), tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara timpani
 10. Genetalia dan Reproduksi
Tidak ada keluhan seperti gatal pada genetalia, pasien tidak
menggunakan kateter pasien BAK menggunakan Botol
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Anggota gerak pada bagian ekstrimitas atas dan bawah normal dapat
melawan tahanan, pasien terpasang iv line RL 500 cc, 20 TPM di
ekstrimitas atas dekstra, tidak terdapat edema pada ekstrimitas
bawah.

Ekstremitas Atas
Dekstra Sinistra
4444 4444

Dekstra Sinistra
4444 4444
Ekstremitas Bawah
Ket Skala Otot :
0: Lumpuh total
1: Tampak kontaksi atau ada sedikit gerakan
2 : Mampu menahan gaya gravitasi
3: Mampu menahan tegan walaupun sedikit didorong tetapi
tidak mampu menahan tekanan
4 : Dapat leluasa menggerakkan sendi
5 : Kekuatan utuh

12. Sirkulasi:
CRT<3 detik, tidak ada sianosis, SPO2 98%, perfusi darah ke perifer
normal ditandai kemerahan di ujung-ujung jari

IV. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)

Di Rumah Di RS Ket
No. Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Mandi √ √ 0= Mandiri
2 Toeleting √ √ 1= dibantu alat
3 Mobilisasi ketempat tidur √ √ 2= dibantu sebagian
 4 Berpakaian √ √ 3= dibantu sebagian
besar
5 Berpindah √ √ 4=dibantu total

Dari tabel diatas bahwa ada perbedaan aktivitas selama dirumah dan
di rumah sakit, data pengkajian di rumah sakit rata-rata An. M seperti
mandi, toileting, mobilisasi, berpakaian dan berpindah dibantu total
oleh keluarga

2. Personal Hygiene

Aktivitas Sebelum sakit Di RS

Mandi 2 x sehari Di seka
Keramas 1 x sehari -
Gosok gigi 2 x sehari -
Ganti baju 3 x sehari -

Dari tabel diatas menunjukkan adanya perbedaan personal hygiene

antara dirumah dan dirumah sakit, sebagian besar personal hygiene
pasien selama di RS menunjukkan adanya penurunan yakni mandi
hanya di seka oleh keluarga, keramas dan gosok gigi tidak ada, tidak
menggunakan baju

3. Nutrisi

Makanan Sebelum sakit Di RS

Jenis makanan Makanan padat Susu entramik
Porsi 1 porsi 200 ml
Frekuensi 3 x sehari 6 x sehari

Dari tabel diatas menunjukkan adanya perbedaan status nutrisi, dari

porsi makan dirumah 3 x sehari, di RS 6 x sehari.

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

BAB Sebelum sakit Di RS

Frekuensi 1x/hari atau 2 hari 1x -
Warna Kuning -

Dari tabel diatas menunjukkan adanya perbedaan antara pola

eliminasi BAB saat dirumah dan dirumah sakit, hasil pengkajian
bahwa An. M BAB di rumah sakit tidak ada.

BAK Sebelum sakit Di RS

Frekuensi 4x sehari ± 800 ml/hari
Warna Kuning Kuning

5. Seksualitas
 An. M Berjenis kelamin Laki-Laki belum menikah.
6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan dengan orang
terdekat baik keluarga menerima penyakit yang diderita nya.
7. Spiritual
Pasien beragama islam

V. Data Fokus
Data Subjektif:
- pasien mengatakan nyeri pada hidungnya
P = post op hari ke 3
Q = teriris-iris
R = didalam hidug
S = Skala 4
T = Menetap

Data Objective:
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N :m 82 x/m
RR : 24x/m
T : 37,4
- Inspeksi :
- Pasien tampak terpasang NGT pada lubang hidung sebelah kanan
- Hidung terpasang tampon dan tertutup verban
- Pasien tampak terpasang infus pada tangan sebelah kiri
- Hidung pasien tampak bengkak
- Palpasi :
- Hidung pasien nyeri saat di pegang
Tahap 4
Pemeriksaan Laboraturium
Hasil Lab : 17-01-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi

Hemolobin 9,2 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 20,9 4,0-10,5 Ribu/ul

Eritrosit 3,27 4,10- 6,00 Juta/ul

Hematokrit 28,0 42,0-52,0 %

RDW-CV 14,2 12,1-14,0 %

MCV,MCH,MCHC

MCHC 27,9 33,0-37,0 %

HITUNG JENIS

Esonifil% 0,0 1,0-3,0 %

Gran% 83,1 50,0-80,0 %

Limfosit% 7,4 20,0-40,0 %

Monosit% 9,4 2,0-8,0 %

Gran# 17,31 2,50-7,00 Ribu/Ul

Monosit# 1,97 0,30-1,00 Ribu/Ul

Tahap 5
1. Apa saja pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan pada kasus ANJ
(Angiofibroma merupakan tumor yang mudah berdarah sehingga sebagai
pemeriksaan penunjang diagnosisnya dilakukan pemeriksaan radiologik
konvensional CT Scan serta pemeriksaan arteriografi. pada pemeriksaan CT
Scan akan terlihat gambaran klasik yang disebut dengan “Holman Miller
yaitu pendorongan prosesus pterigoideus ke belakangsehingga fisura
pterigo-palatina melebar. Pada pemeriksaan ateriografi arteri karotis
eksterna akan memperlihatkanvaskularisasi tumor yang biasanya berasal
dari cabang a.maksila interna homolateral. Arterimaksilaris interna akan
terdorong kedepan sebagai akibat dari pertumbuhan tumor dari posterior ke
anterior dan dari nasofaring kearah fossa pterigimaksila. Selain itu, masa
tumor akan terisi oleh kontras pada fase kapiler dan akan mencapai
maksimum setalah 3-6 detik zat kontras disuntikkan. Pemeriksaan patologik
anatomik tidak dapat dilakukan, karena biopsimerupakan kontraindikasi.hal
ini dikarenakan tindakan ini dapat menyebabkan perdarahanyang masif.
pada kasus ini diperlukan pemeriksaan Hb untuk mengoreksi anemia yang
kronis)

2. Gejala dan tanda klinis yang sering di jumpai pada penderita ANJ ?
Gejala dan tanda klinis yang sering ditemui adalah hidung tersumbat,
epistaktis, dan adanya massa pada nasofaring.
3. Penatalaksanaan pada pasien ANJ
(dengan pembedahan yang sering didahului oleh embolisasi-intra arterial
dalam 24-48 jam yang berguna untuk mengurangi perdarahan selama
oprasi)
4. Kenapa ANJ lebih sering pada anak laki-laki.
( karena ketidakseimbangan hormon endogen dan eksogen)
5. Stadium pada ANJ
Menurut Chandler, berdasarksn perluasan tumor stadium tumor di bagi
menjadi :
- Stadium I : terbatas di nasofaring
- Stadium II : ke vakum nasi atau sinus spenoidalis
- Stadium III : Ke satu atau lebih tempat seperti sinussetmoidalis, fossa
pterigomaksilaris, infra temporal, kavum orbita.
- Stadium IV : meluas ke intrakranial.

6. Pada nervus berapakah yang terganggu pada kasus ANJ ?

 - Nervus X dan XII

7. Apakah ANJ dapat sembuh total setelah dilakukan pembedahan ?

- Pembedahan belum dapat dikatakan sembuh total karena harus di

follow up setelah pembedahan untuk mendeteksi apakah sisa tumor
dan di lihat lagi dari sebelumnya.

8. Selain Pembedahan apakah ada tindakan lainnya untuk pengobatan

ANJ ?
- Pengobatan selain pembedahan ialah terpi hormonal dan radioterapi

9. Apa penyebab epistaksis pada penderita ANJ ?

- Penyebab epistaksis disebabkan lepasnya krusta pada permukaan

tumor atau karena tumor sendiri mengalami ulserasi.
TERAPI FARMAKOLOGI

Nama Cara
No Dosis Komposisi Golongan Obat Indikasi Efek Samping
Obat (Isi) Pemberian
Indikasi: demam, mual, muntah, sakit
1 ceftazidin 2x1 gr IV Antibiotik Infeksi bakteri pernafasan perut, kejang, penurunan
bawah kesadaran,
Infeksi saluran kemih
Meningitis
gonorea
Indikasi : Sakit kepala, insomnia,
2 Ranitidin 2x2 ml IV Antasida Tukak lambung ruam, konstipasi,diare,
Refluk esofagitis muntah,mual
Dispepsia episodik kronis
Indikasi : Sakit kepala, sakit
3 Antrain 3x1ml IV analgetik Nyeri ringan, gigi,leukopenia,trombositop
Viseral organ dalam, enia, proteinuria, ruam
Sebagai antipiretik pada
penyakit radang
pernafasan atas
Indikasi : Kerusakan hati dan ginjal,
4 PCT KP IV Analgesik dan Meredakan nyeri dan penurunan jumlah sel
antipiretik demam darah, ruam dan bengkak
Tahap 2
Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Post op exterpasi ANJ Nyeri
Pasien mengatakan nyeri
pada hidungnya
P = post op hari ke 3
Q = teriris-iris
R = didalam hidug
S = Skala 4
T = Menetap

DO:
- Pasien terpasan NGT
- Pasien terpasang tampon
dari hidung kemulut
- Hidung pasien tampak
bengkak
- Saat dipegang pasien
meringis
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N :m 82 x/m
RR : 24x/m
T : 37,4
Faktor resiko: Resiko Infeksi
2 - Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang tampon
- Pasien terpasang infus
- Leukosit 20,9 ribu/ul
Tahap 7
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri
No Diagnosa Keperawatan
2 Resiko Infeksi
NOC
Pain Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 30 menit nyeri dapat berkurang
dengan KH :
1. Mampu mengontrol nyeri ( tahu
penyebab nyeri)
2. Melapor bahwa nyeri berkurang
dengan manajemen nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
NOC
Infection Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan resiko infeksi tidak terjadi
dengan kriteria hasil:
1. Jumlah leukosit dalam batas normal
2. Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
3. Menunjukan perilaku hidup sehat
NIC
Pain Manajemen
1. Lakukan pengkajian secara komprehensif
2. Obs. Reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
3. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
4. Tingkatkan istirahat
5. Kolaborasi pemberian analgetik
NIC
Infection Control
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hasil leukosit dan HB
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan.
4. Ajarkan kepada pasien dan keluarga cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien