PEMERINTAH KOTAYOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERGANGSAN
Jl. Kolonel Sugiyono No 98 Yogyakarta Kode Pos 55153 telp (0274)
373249
E-MAIl: puskmg@jogjakota.go.id
Yogyakarta, 1 Maret 2016

Nomor : / /III/2016

Hal : Surat keterangan pengunduran diri

Kepada Yth.
Kepala Dinas Ketenaga
Kerjaan Kota Yogyakarta
di - Yogyakarta
Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : dr. Abdul Latief

NIP : 19790821 200902 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menerangkan bahwa :

Nama : Thomas Aradea

Alamat : Surokarsan Mg II/330 Yogyakarta
NIK : 3471122811880002
Jabatan Terakhir : Tenaga Teknis Administrasi
Mulai Bekerja : 1 April 2014
Terakhir bekerja : 31 Desember 2015
Adalah benar pekerja pada UPT Puskesmas Mergangsan dan telah mengundurkan diri
atas permintaan sendiri tanpa ada unsur paksaan dari pihak perusahaan terhitung sejak tanggal 31
Desember 2015. Demikian Surat keterangan pengunduran diri atas nama pekerja tersebut ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan atas perhatian anda saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,
Kepala Puskesmas

dr. Abdul Latief

NIP. 19790821 200902 1 003

Tembusan disampaikan kepada :

BPJS Ketenagakerjaan

SEGORO AMARTO
SEMANGAT GOTONG ROYONG AGAWE MAJUNE NGAYOGYOKARTO
KEMANDIRIAN-KEDISIPLINAN-KEPEDULIAN-KEBERSAMAAN
 PEMERINTAH KOTAYOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERGANGSAN
Jl. Kolonel Sugiyono No 98 Yogyakarta Kode Pos 55153 telp (0274)
373249
E-MAIl: puskmg@jogjakota.go.id

SURAT PENGANTAR
Nomor : / / III/ 2016

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : dr. Abdul Latief

NIP : 19790821 200902 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menerangkan bahwa :

Nama : Thomas Aradea

Alamat : Surokarsan Mg II/330 Yogyakarta
NIK : 3471122811880002
Jabatan Terakhir : Tenaga Teknis Administrasi
Mulai Bekerja : 1 April 2014
Terakhir bekerja : 31 Desember 2015

Untuk mengajukan surat permohonan pembubuhan tanda tangan 'MENGETAHUI', kepada

Kepala Dinas Ketenagakerjaan Kota Yogyakata pada “surat keterangan pengunduran diri” atas
nama pekerja sebagaimana di sebutkan diatas sebagai kelengkapan dokumen dalam hal
pengajuan pembayaran pemanfaatan Jaminan Hari tua (JHT) pada BPJS Ketenaga kerjaan.

Demikian surat Pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 1 Maret 2016

Kepala Puskesmas

dr. Abdul Latief

NIP. 19790821 200902 1 003

SEGORO AMARTO
SEMANGAT GOTONG ROYONG AGAWE MAJUNE NGAYOGYOKARTO
KEMANDIRIAN-KEDISIPLINAN-KEPEDULIAN-KEBERSAMAAN
 Yogyakarta, 1 Maret 2016
Hal : Permohonan Pembubuhan
tanda
tangan "MENGETAHUI"
Pada surat
keterangan pengunduran diri
peserta
BPJS Jaminan Hari Tua
(JHT)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Ketenaga
Kerjaan Kota Yogyakarta
di - Yogyakarta
Dengan Hormat
Sehubungan dengan pengunduran diri saya di UPT Puskesmas Mergangsan terhitung
sejak tanggal 31 Desember 2015 dan telah mendapat persetujuan dari pihak UPT Pusekesmas
Mergangsan, maka dengan ini saya:
Nama : Thomas Aradea
Alamat : Surokarsan Mg II/330 Yogyakarta
Jabatan Terakhir : Tenaga Teknis Administrasi
Mulai Bekerja : 1 April 2014
Terakhir bekerja : 31 Desember 2015

Mengajukan surat permohonan untuk dapat kiranya Bapak/Ibu bersedia membubuhkan

tanda tangan “MENGETAHUI” pada surat keterangan pengunduran diri pekerja bagi peserta
BPJS Ketenagakerjaan Jaminan hari tua (JHT) sebagai kelengkapan dokumen dalam hal
pengajuan pembayaran manfaat JHT pada BPJS Ketenagakerjaan.
Demikian Surat permohonan pembubuhan tanda tangan "MENGETAHUI' pada surat
keterangan pengunduran diri pekerja bagi peserta BPJS Ketenagakerjaan Jaminan hari tua (JHT)
ini saya buat, atas perhatian Bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Thomas Aradea
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Thomas Aradea
Tempat, Tanggal lahir : Yogyakarta, 28 November 1988
No. KTP : 3471122811880002
Alamat : Surokarsan Mg II/ 330 Yogyakarta

Menyatakan bahwa terhitung sejak tanggal diterbitkannya surat pengunduran diri oleh pihak
perusahaan, saat ini saya belum/tidak bekerja pada perusahaan lain.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun rohani dan
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, 1 Maret 2016

Yang membuat pernyataan,

Thomas Aradea