Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek

Kepada

Yth Kepala PTSP Kelurahan Sukapura

Di Tempat

Dengan hormal.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr Muhammad Candrasa Widya Wardhana

NPA IDI : 200744

No STR : 3111100119198854

Alamat : Jl Rasamala No 31 RT/ RW 011/ 006

Kel Utan Kayu Selatan Kec Matraman- Jakarta Timur

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan SIP dokter umum pada tempat praktek

Nama : RS Umum Pekerja

Alamat : Jl Tipar Cakung No 46, Jakarta Utara

Demikian Surat Permohonan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Atas perhatian dan kerja samanya , Saya ucapkan terima kasih

Jakarta , 21- Februari 2023

dr Muh Candrasa W
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Muhammad Candrasa Widya Wardhana

NPA IDI : 200744

No STR : 3111100119198854

No KTP : 3276050506930005

Memberikan kuasa kepada

Nama : Adhika Nugraha

KTP : (Terlampir)

Untuk mengurus pencabutan SIP dan pengambilan STR asli

Atas kerjasama dan perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih

Jakarta, 21 Februasi 2023

dr Muhammad Candrasa W