SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Anita Merry Cisca

Alamat : Jl. Bilal Ujung GG. Bina Mulia No.65G
No. Identitas : KTP 1271206504940003
Asal Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara
No. Berkas STR :
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Anita Merry Cisca

Alamat : Jl. Bilal Ujung GG. Bina Mulia No.65G
No Identitas : KTP 1271206504940003
Asal Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship dengan
No. STR : di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan
alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-31923199,
Fax: 021-31933186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Medan, 2018

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 6000

( ) ( )