SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Ikhsan Fadillah
Alamat : Jl. Setia Budi Comp THI Blok B 20
No. Identitas : 1271212401940003
Asal Universitas : Universitas Sumatera Utara
No. Berkas STR : 555871
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Darius Hartanto
Alamat :Komplek Kedoya Garden Jl. Garden 3 No. 3
No. Identitas :3173021108940001
Asal Universitas : Universitas Sumatera Utara
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
pertama dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
Internship dngan No. STR 12.1.1.100.18.200550 di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-
31923199, Fax: 021-31933186
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Medan, 17 Juli 2018

Yang Menerima Kuasa Pemberi Kuasa

MATRAI

6000

( ) ( )