SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Hernando

Alamat : jl. Flamboyan No.42 RT 005 LK 1 Labuhan Dalam Kecamatan
Tanjung Senang Bandar Lampung
No. Identitas : 1811100118195966
Asal Universitas : Universitas Malahayati
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : dr. Christopher Alexander Manukiley

Alamat : jl. Griya Fantasi 2D No.14 Way Halim Permai, Bandar Lampung
No Identitas : 1871022612940001
Asal Universitas : Universitas Lampung
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Internship dengan No. SIP
1811100118195966 di Sekretariat Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Kota Bandar Lampung dengan alamat
Jalan Morotai, Ruko Morotai Mas Residance No A8 Jagabaya 1, Kota Bandar Lampung, Telp.
089655554860/081279267660
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 18 Juli 2018

Pemberi Kuasa
Yang menerima Kuasa
Materai 6000

(A)
(B)