SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DOKTER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fadhliani Kartono

NIK : 7371114111930001

Alamat : Jl. Sejahtera Cangadi RT 001/RW 001, Kel. Galung,

Kec. Liliriaja, Kab. Soppeng

No. HP : 085242255325

Rumah Sakit Pemberi Rekomendasi : RSUD La Temmamala Soppeng

Memberikan Kuasa Penuh kepada Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat Jenderal Tenaga
Kesehatan Kementerian Kesehatan, atau yang ditugaskan bertindak untuk dan atas nama saya dalam
pengambilan dan penyimpanan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter Spesialis di Kantor Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta setelah lulus studi Dokter Spesialis.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan seperlunya.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Soppeng, 15 Januari 2024

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Direktur Penyediaan
Tenaga Kesehatan

Dra. Oos Fatimah Rosmayati, M.Kes dr. Fadhliani Kartono

NIP. 196504181989032002