SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Fransiska Marshia Tarius
Alamat : Jl. Seroja IV/2, RT 3 / RW1, Karangkidul, Semarang Tengah,
50136
No.Identitas : 3374015703940003
No. Ijazah : 0009/PSPD-UNTAR/II/2020
No. Berkas : 583912
No. STR : 31.2.1.100.1.2.1.228667
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Kevin Varian Marcevianto
Alamat : Jl. Cibulan I no.13 Blok QII Kebayoran Baru, Jakarta Selatan,
12170
No Identitas : 3174070603960002
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama
dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi Dokter Umum di Konsil
Kedokteran Indonesia dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No.6 Gondangdia, Menteng, Jakarta
Pusat, Indonesia, kode pos 10350.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang, 4 Juni 2021

Yang menerima Kuasa
Pemberi Kuasa

Materai 6000

(Kevin Varian Marcevianto)

(Fransiska Marshia Tarius)