UNIT KEGIATAN MAHASISWA

MAHASISWA PENCINTA ALAM WIRASANTIRAMA

POLITEKNIK STIA LAN JAKARTA
Jl. Administrasi II Pejompongan, Petamburan, Tanahabang,
Kota Jakarta Pusat 10260, Telepon 5347065, 5329496,
5326396
Nomor : 003/WSR-2/KA.01.00/II/2024 Jakarta, 29 Februari 2024
Lampiran : 1 (Satu) Halaman
Hal : Permohonan Izin Kegiatan

Yth. Bapak/Ibu Wali Mahasiswa

Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Dasar (Diklatsar)

Mapala Wirasantirama angkatan 2020, 2021, dan 2023, maka kami selaku panitia kegiatan
memohon Bapak/Ibu untuk memberikan izin kepada putra/I Bapak/Ibu sekalian dalam
pelaksanaan kegiatan ini. Adapun rangkaian Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Dasar ini akan
dilaksanakan pada,hari,
1. Pra Pendidikan dan Pelatihan Dasar (Pradiklat)
Waktu : Senin-Kamis, 4-7 Maret 2024
Sabtu, 9 Maret 2024
Selasa, 12 April 2024
Kamis, 14 April 2024
Tempat : Politeknik STIA LAN Jakarta
2. Pendidikan dan Pelatihan Dasar (Diklatsar)
Waktu : Kamis-Minggu, 28-31 April 2024
Tempat : Kampung Paseban Po, Jalan Tegaluhur, RT 004/RW 005, Desa
Megamendung, Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor
Demikian surat permohonan izin kegiatan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak,
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Ketua Pelaksana Sekretaris

Muhammad Rafa Alfatih Fathiya Balqis Azzahra

Mengetahui,
Pembina Mapala Wirasantirama Ketua Mapala Wirasantirama

Dra. Hamidah Rosidanti, MEM. Muhamad Fa’iz Fikriyandra

 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
MAHASISWA PENCINTA ALAM WIRASANTIRAMA
POLITEKNIK STIA LAN JAKARTA
Jl. Administrasi II Pejompongan, Petamburan, Tanahabang,
Kota Jakarta Pusat 10260, Telepon 5347065, 5329496,
5326396

Surat Izin Orang Tua

Yang bertnda tangan di bawah ini,
Nama :
Alamat :

Selaku Orang tua/Wali dari,

Nama :
NPM :
Prodi :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Pendidikan
dan Pelatihan Dasar (Diklatsar) yang diselenggarakan oleh Mapala Wirasantirama, yang
berlokasi di Kp. Paseban Po, Jl tegaluhur RT 004/RW 005 Desa Megamendung Kec.
Megamendung Kab. Bogor.
Demikian surat ini dibuat secara sadar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,…………….…Maret 2024
Tanda Tangan Orang Tua Tanda Tangan Mahasiswa

(………………………………) (………………………………)