PROGRAM STUDI D III

AKADEMI KEBIDANAN YALEKA MARO MERAUKE

FORMULIR KEGIATAN Tanggal : 23 Februari 2023

Revisi : 00
PENGABDIAN MASYARAKAT
Halaman : 1

Kegiatan : Pelatihan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) tentang Kesehatan
Gigi dan Mulut Di SD YPK Sota Kabupaten Merauke Provinsi Papua
Selatan Tahun 2023

Bidang Ilmu Terkait : Kebidanan

Tingkat : Lokal/Nasional/Internasional*(coret yang tidak perlu)
Lokasi : SD YPK Sota
Ketua Pelaksana : Dr.dr.Titus Tambaip.,M.Kes….……..….No. Kontak: 0812-1900-0419
Anggota Pelaksana 1 : Erni Agit Ekawati.,S.Tr.Keb.,M.Keb ….No. Kontak: 0821-9916-5439
Anggota Pelaksana 2 : Supriyatin.,S.Tr.Keb…...……………… No. Kontak: 0822-4449-5758

Demikian Kegiatan Pengabdian Masyarakat ini kami laporkan untuk diketahui.

Merauke, 01 Maret 2022

Ketua LP2M Ketua Pelaksana
Pengabdian Masyarakat

(Widhya Ayu Maharani.,S.Tr.Keb) (Dr.dr.Titus Tambaip.,M.Kes)

NUP : 9914012002 NIDN: 0315116401

Catatan:
Pengumpulan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) selambat-lambatnya 1 (Satu) bulan
setelah pelaksanaan kegiatan 1 (satu) rangkap hardcopy dan 1 (satu) rangkap cd
softcopy
 AKADEMI KEBIDANAN YALEKA MARO-MERAUKE
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
e-mail :akbid.yalekamaromerauke@gmail.com
Sekretariat : Jl. Polder Dalam III No. 35-36 Merauke – Papua  (0971) 324860-326324 Hp.081286373000

No : 003/AKBID-YLK/LPPM/MRK/II/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Yth. Kepala Sekolah SD YPK Sota

Dengan ini kami sampaikan bahwa Dosen dan Mahasiswi D III Kebidanan Akademi Kebidanan
Yaleka Maro Merauke :
No. Nama Susunan Judul Pengabdian Masyarakat
Anggota
1 Dr.dr.Titus Tambaip.,M.Kes Ketua
2 Erni Agit Ekawati.,S.Tr.Keb.,M.Keb Anggota
3 Supriyatin.,S.Tr.Keb Anggota
4 Liberti T. Kaipman Anggota
5 Maria M. Apay Anggota
6 Elisabeth Lefitar Anggota Pelatihan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
7 Ester Betay Anggota (PHBS) tentang Kesehatan Gigi dan Mulut
8 Januaria Omba Anggota Di SD YPK Sota Kabupaten Merauke
9 Justina D. Matui Anggota Provinsi Papua Selatan Tahun 2023
10 Triveni Sama Anggota
11 Adonia Henuk Anggota
12 Mardiana Teuka Anggota
13 Nuri Siva Anggota
14 Maun teliarubun Anggota
Bermaksud akan mengadakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat di tempat yang Bapak/Ibu
pimpin. Demi kelancaran kegiatan tersebut, kami mohon bantuan Bapak/Ibu berupa izin fasilitas alat-
alat serta informasi lainnya yang memungkinkan terlaksananya kegiatan tersebut. Adapun waktu
pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat yaitu : 01 Maret 2023.
Disamping itu, kami harapkan pula surat keterangan bahwa Dosen tersebut telah selesai
melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai bukti bahwa kegiatan sudah dilaksanakan
sebaik-baiknya.
Atas bantuan dan kerjasama yang baik ini kami mengucapkan terima kasih.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

Ketua

Widhya Ayu Maharani.,S.Tr.Keb

NUP : 9914012002
 AKADEMI KEBIDANAN YALEKA MARO-MERAUKE
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
e-mail :akbid.yalekamaromerauke@gmail.com
Sekretariat : Jl. Polder Dalam III No. 35-36 Merauke – Papua  (0971) 324860-326324 Hp.081286373000

BERITA ACARA
PELAKSANAAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
AKADEMI KEBIDANAN YALEKA MARO MERAUKE
TAHUN 2023

Telah dilaksanakan Pengabdian Masyarakat dengan sebaik-baiknya.

Judul Kegiatan
Tempat Pelaksanaan
Ketua Pelaksana
Anggota Pelaksana 1
Anggota Pelaksana 2
Anggota Pelaksana 3
Sumber Dana
: Pelatihan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) tentang
Kesehatan Gigi dan Mulut Di SD YPK Sota Kabupaten
Merauke Provinsi Papua Selatan Tahun 2023
: SD YPK Sota
: Dr.dr.Titus Tambaip.,M.Kes
: Erni Agit Ekawati.,S.Tr.Keb.,M.Keb
: Supriyatin.,S.Tr.Keb
: Mahasiswi
: Dana Pribadi

Berita acara ini dibuat dengan rasa tanggung jawab.

Merauke, 01 Maret 2023

Mengetahui,
Ketua LP2M Ketua Pelaksana
Pengabdian Masyarakat

Widhya Ayu Maharani.,S.Tr.Keb Dr.dr.Titus Tambaip.,M.Kes

NUP : 9914012002 NIDN: 0315116401
 AKADEMI KEBIDANAN YALEKA MARO-MERAUKE
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
e-mail :akbid.yalekamaromerauke@gmail.com
Sekretariat : Jl. Polder Dalam III No. 35-36 Merauke – Papua  (0971) 324860-326324 Hp.081286373000

DAFTAR HADIR

No. Nama Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
No. Nama Kelas
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 AKADEMI KEBIDANAN YALEKA MARO-MERAUKE
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
e-mail :akbid.yalekamaromerauke@gmail.com
Sekretariat : Jl. Polder Dalam III No. 35-36 Merauke – Papua  (0971) 324860-326324 Hp.081286373000

SURAT TUGAS
Nomor : 004/AKBID-YLK/LPPM/MRK/III/2023

Yang bertandatangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

NO. NAMA NIDN/ NUP JABATAN ASAL KET
INSTANSI
1. Dr.dr.Titus Tambaip.,M.Kes NIDN:0315116401 Dosen Akbid Yaleka Ketua
Maro
2. Erni Agit NIDN :1424079401 Dosen Akbid Yaleka Anggota 1
Ekawati.,S.Tr.Keb.,M.Keb Maro
3. Supriyatin.,S.Tr.Keb NUP :9914011993 Dosen Akbid Yaleka Anggota 2
Maro
Untuk melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat tentang :
PELATIHAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TENTANG
KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI SD YPK SOTA KABUPATEN MERAUKE
PROVINSI PAPUA SELATAN TAHUN 2023
Bentuk Kegiatan : Sosialisasi dan Pelaksanaan Kegiatan
Sasaran : Siswa-siswi kelas III sampai dengan kelas VI yang berjumlah 40
orang
Metode Penyampaian : Ceramah, Tanya Jawab, dan Demonstrasi
Tempat Pelaksanaan : SD YPK Sota
Sumber Dana : Dana Pribadi
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Merauke
Pada Tanggal : 01 - 03 - 2023
Ketua LP2M

Widhya Ayu Maharani.,S.Tr.Keb

NUP : 9914012002
Tembusan kepada Yth :
1. Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi (L2DIKTI) Wilayah XIV
2. Direktur Akademi Kebidanan Yaleka Maro Merauke
3. Yang Bersangkutan
4. Arsip