LAPORAN KASUS NAMA : RIFHANI ATTHAYA PUTRI

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100124

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

LAPORAN KASUS

Keratitis Bakterial

Disusun oleh:

Rifhani Atthaya Putri

120100124

Pembimbing:
dr. Ratu Windi

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2017
LAPORAN KASUS NAMA : RIFHANI ATTHAYA PUTRI
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100124
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Sentosa Sembiring

Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pelita I no. 45 Pancur Batu
No. MR. : 70.58.29
Tgl. Masuk RS : 18 April 2017

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kanan perih

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu dan memberat
2 minggu ini. Mata perih dirasakan hilang timbul dan
memberat ketika terkena cahaya. Awalnya, mata kanan pasien
terkena serangga, kemudian mata kanan pasien terasa perih dan
bengkak. Lalu pasien menggaruknya sehingga mata kanan
menjadi merah. Mata terasa menggajal dijumpai. Mata berair
dijumpai. Mata terasa silau saat terkena cahaya dijumpai.
Kotoran mata dijumpai pada pagi hari. Riwayat mata kabur
tidak dijumpai. Riwayat penggunaan kacamata tidak dijumpai.
Riwayat penggunaan lensa kontak tidak dijumpai. Sebelumnya
pasien pernah berobat ke RS Murni Teguh dan diberi obat tetes
mata, namun keluhan tidak berkurang.

RPT : Riwayat DM (+), Riwayat hipertensi (-), Riwayat trauma (-)

RPO : (+) Obat tetes mata warna orange
LAPORAN KASUS NAMA : RIFHANI ATTHAYA PUTRI
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100124
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

A.V.O.D : 5/8 A.V.O.S : 5/5

Kor. Sph :- Kor. Sph :-
Cyl :- Cyl :-
Menjadi :- Menjadi :-
KMB :- KMB :-
TOD :- TOS :-

STATUS PRESENT
Sensorium : CM Anemis : (-/-)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Ikterik : (-/-)
Frekuensi Nadi : 80 x/menit Dyspnoe : (-)
Frekuensi Nafas : 20 x/menit Sianosis : (-)
Temperatur : 37 0C Edema : (-/-)

STATUS GENERALISATA
Kepala : Mata : pada status ophthalmikus
Hidung : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstr Sup/Inf : dalam batas normal
LAPORAN KASUS NAMA : RIFHANI ATTHAYA PUTRI
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100124
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS OPHTALMIKUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 5/8 5/5
Posisi Orthofaria Orthofaria
Palpebra Superior Hipermesis (-) Hipermesis (-)
Edema (-) Laserasi (-) Edema (-) Laserasi (-)
Palpebra Inferior Hipermesis (-) Hipermesis (-)
Edema (+) Laserasi (-) Edema (-) Laserasi (-)
Conj. Tars. Superior Hipermesis (+) Sekret (-) Hipermesis (-) Sekret (-)
Edema (-) Edema (-)
Conj. Tars. Inferior Hipermesis (+) Sekret (+) Hipermesis (-) Sekret (-)
Edema (-) Edema (-)
Conj. Bulbi Injeksi siliar (+) Injeksi siliar (-)
Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (-) Kemosis
Kemosis (-) (-)
Kornea Infiltrat di jam 8 Dalam batas normal
Coa Sedang Sedang
Pupil Bulat, RC (+) 3 mm Bulat, RC (+) 3 mm
Iris Coklat Coklat
Lensa Jernih Jernih
Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Gambar
LAPORAN KASUS NAMA : RIFHANI ATTHAYA PUTRI
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100124
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

DIAGNOSIS : Susp. Keratitis bakterial OD

ANJURAN : Menjaga kebersihan mata

Hindari menggosok mata
Teteskan obat teratur

RENCANA : Uji fluoresin

Kultur jaringan kornea
Kontrol 1 bulan lagi

TERAPI : Tetes mata ofloxacin 6 x gtt II OD

Pembimbing

dr. Ratu Windi