BAB 3

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Rahmat Rizqi
Umur : 17 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kampung Salak, Bagan Sinembah, Riau
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Status : Belum Menikah
No RM : 72.75.36
Tgl Masuk RS : 3 Desember 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Jumat, tanggal 8
Desember 2017 pukul 14.10 wib.

Keluhan Utama : Benjolan di lutut kanan

Riwayat Penyakit Sekarang
Hal ini dialami ± 10 bulan ini. Awalnya benjolan hanya sebesar telur
ayam, lama kelamaan benjolan dirasakan semakin membesar. Benjolan
lutut kanan terasa nyeri, nyeri dirasakan terus-menerus. Riwayat trauma
pada lutut kanan dijumpai 10 bulan yang lalu, yaitu terkena tendang oleh
temannya saat bermain futsal. Setelah itu pasien dibawa oleh keluarga ke
rumah sakit Santa Maria Pekanbaru. Di rumah sakit tersebut dilakukan x-
ray dan FNAB, pasien di diagnosis osteosarcoma (R) distal femur , lalu
pasien menolak tindakan dari pihak rumah sakit dan berobat alternatif
selama 1 bulan. Selanjutnya, pasien berdiskusi di Penang, lalu mulai bulan
Juli 2017 pasien menjalankan 6 kali kemoterapi di rumah sakit Murni
Teguh, dan dirujuk ke rumah sakit Adam Malik untuk dilakukan amputasi.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat jatuh : Disangkal
Riwayat kepala terbentur : Disangkal
Riwayat patah tulang : Dijumpai pada Februari 2017
Riwayat trauma pada kaki : Dijumpai pada Februari 2017
Riwayat operasi kaki : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Kencing manis : Disangkal
Riwayat Alergi Obat : Disangkal
Riwayat Alergi makanan : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Alergi Obat : Disangkal
Riwayat Alergi Makanan : Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak kesakitan, dan merintih
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Vital Sign :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/ menit
RR : 24x/ menit
Suhu : 37,0oC
Status Gizi
Berat Badan : 52 kg
Tinggi Badan : 168 cm
BMI : 24,24
Gizi : Kesan gizi kurang
 Status Internus
 Kepala : kesan mesocephal.
 Hidung : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping
hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-),
pembesaran konka (-), sekret (-).
 Telinga : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan
aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-
/-), MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani
intake (+/+).
 Mulut : bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-), sianosis (-), karies
gigi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-),
uvula hiperemis (-), uvula memanjang (-).
 Leher :kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu
pernafasan (-)
 Thorax :

Paru Dextra Sinistra

1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitorak Simetris dextra = sinistra Simetris dextra = sinistra
Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis
2. Palpasi
Stem fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
Nyeri tekan (-) (-)
Pelebaran ICS (-) (-)

3. Perkusi Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

paru paru
4. Auskultasi
Suara dasar Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
 Suara tambahan (-) (-)

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea
midklavikularis sinistra dan tidak melebar, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi :
 batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra
 batas kanan bawah : ICS IV linea Parasternal dextra
 batas kiri atas : ICS II linea Parasternal sinistra
 batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial mid
klavikula sinistra
 pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra
KESAN : konfigurasi jantung Normal

Auskultasi : Reguler
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-),
SIV (-)

 Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar,
ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak hepar
(+), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak
teraba
 Ektremitas
Superior Inferior

Akral hangat +/+ +/+

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Gerak (Aktif- +/+ terbatas karena nyeri/-

pasif)
Refleks Fisiologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

CRT <2”/<2” <2”/<2”

STATUS LOKALISATA (LUTUT)

1. LOOK
DEXTRA SINISTRA
a. Perubahan Venektasi (+), ulkus (-) Venektasi (-), ulkus (-)
warna kulit

b. Bengkak (+), Ø 75 cm (-)

c. Deformitas (+) fleksi (-)

d. Luka (-) (-)

e. Perdarahan (-) (-)

2. FEEL
DEXTRA SINISTRA
a. Nyeri tekan (+) (-)

- A. dorsalis pedis: - A. dorsalis pedis:

b. Pulsasi (+) reguler, isi dan (+) reguler, isi dan
tegangan cukup tegangan cukup
- A. tibialis posterior - A. tibialis posterior
(+) reguler, isi dan (+) reguler, isi dan
tegangan cukup tegangan cukup
c. Krepitasi (-) (+)

3. MOVE
DEXTRA SINISTRA
a. Gerak (Aktif- (terbatas) (normal)
Pasif)
b. ROM - Hip joint (+) - Hip joint (+)
normal normal
- Knee joint: (+) - Knee joint: (+)
terbatas normal
- Ankle joint: (+) - Ankle joint: (+)
normal normal
- Metatarsal and - Metatarsal and
phalanges joint: (+) phalanges joint:
normal (+) normal
 4. TANDA-TANDA COMPARTMEN SYNDROME
DEXTRA SINISTRA
a. Pain + -
b. Pallor - -
c. Pulslessness - -
d. Parestesia - -
e. Paviness - -

III. FOTO KLINIS

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil X-Ray Thorax AP erect

 Kedua sinus costophrenikus lancip, kedua diafragma licin
 Tidak tampak infiltrat pada kedua lapangan paru
 Jantung ukuran normal CTR < 50%
 Trakea di tengah
 Tulang-tulang dan soft tissue baik
Hasil X-Ray femur kanan AP/L
 Kedudukan tulang femur baik
 Tampak osteolitk lession pada distal femur kanan dengan reaksi
periosteal
 Tampak pembengkakan jaringan lunak di sekitarnya
 Hasil X-Ray genu kanan AP/L
 Kedudukan tulang-tulang genu baik
 Tampak osteolitik lession pada proksimal tibia kanan dengan reaksi
periosteal
 Tampak pembengkakan jaringan lunak di sekitarnya

V. DIAGNOSIS KERJA :
- Osteosarcoma (R) Distal Femur

VI. TERAPI:
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
- Rujuk Spesialis Bedah Ortopedi untuk tindakan operatif Above Knee
Amputation