SURAT KUASA

Pihak – pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Arum Trisnawati
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Banyu Urip Kidul 10 C / 64
No. KTP : 3578064212960003

Dalam hal ini bertindak sebagai Pihak Pertama, untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI
KUASA
II. Nama : Dhimas Sukma Prihantono
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Setro 4/19 B
No. KTP : 3578100312980002

Dalam hal ini bertindak sebagai Pihak Kedua, untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA
KUASA

Dengan ini PIHAK PEMBERI KUASA memberikan kuasa kepada PIHAK PENERIMA KUASA
untuk mengurus segala persyaratan Administrasi dan Teknis atau dokumen lain yang
berkaitan dengan permohonan Izin Penempatan Reklame dengan data sebagai berikut :

- Letak Persil : Jalan DI Panjaitan Ruko Madiun Indah No. 22

- Kelurahan : Demangan
- Kecamatan : Taman
- Kota : MADIUN
- No. Sertifikat: .......................................

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sesuai kepentingannya, dan
membebaskan Dinas Penamaman Modal, PTSP , Koperasi dan Usaha Mikro Kota Madiun
dari tuntutan hukum baik Pidana ataupun Perdata akibat dari surat kuasa ini dikemudian
hari.

Madiun,

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materei
6000