SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Dhimas Sukma Prihantono

Alamat : Jl. Setro 4 / 19 B
No. Telepon : 082139203990
Jenis Reklame : Led Box
Ukuran Reklame : 3.8 x 0.8 m , 1 sisi
Bunyi Reklame : HP - Wijayatama
Bahan Reklame : Vinyl
Jumlah Reklame :1
Titik Lokasi : Jl. DI Panjaitan Ruko Madiun Indah No. 22

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung Jawab atas kekuatan konstruksi reklame yang terpasang di lokasi tersebut
diatas bersedia menanggung kerugian apabila terjadi kecelakaan/robohnya reklame
tersebut sehingga merugikan pihak lain.
2. Sanggup melakukan perawatan, pengecetan dan Mentenance secara rutin setiap tahun.
3. Sanggup membongkar media Reklame apabila masa izin maupun Pajak sudah berakhir
dan konstruksi jalan dikembalikan seperti semula.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Madiun,

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

( )