FORMULIR : PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN IZIN REKLAME BERDASARKAN

PERATURAN DAERAH NOMOR 02 TAHUN 2002

Depok, 11 Februari 2021

Perihal : PERMOHONAN REKLAME Kepada Yth,

Bapak Walikota Depok
Cq. Kepala Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Depok
di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Deny Martinus

Tempat Tgl/Lahir : Surabaya, 01 Maret 1982
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
No. KTP : 3578050103820002
Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal : Jl. Nginden Semolo 38 (A-15)

Dengan ini mengajukan permohonan izin reklame sebagaimana diatur dalam peraturan daerah nomor
02 tahun 2002 sebagai berikut:

Nama Perusahaan : CV Mitra Media Sejahtera

Jenis Usaha : Advertising
Alamat Usaha : Jl. Nginden Semolo 38 (A-15)
Bunyi Reklame : Samsung – Naila Cell
Lokasi Pemasangan : Jl. Raya Kalimulya No. 74
Bahan Dasar : Vynil
Ukuran : 3x4 Meter dan 3x0,50 Meter
Periode Pemasangan : 09 Februari 2021 sampai dengan 8 Februari 2022

Dengan dikabulkannya permohonan ini kami berjanji akan mentaati ketentuan-ketentuan yang diatur
dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bertanggung jawab sepenuhnya mengganti
kerugian/mencegah dan menanggulangi terjadinya gangguan dan atau pencemaran terhadap tata lingkungan
hidup yang diakibatkan dari usaha yang kami miliki dan Pemerintah bebas dari pertanggung jawaban
mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian Izin Reklame

Hormat Kami yang Memohon,