Anda di halaman 1dari 1

Depok, 30 Juli 2021

Kepada Yth,
Kepala Dinas DUKCAPIL Kota Depok
di-
Depok
Perihal : Permohonan Pencatatan Akta Perjanjian Perkawinan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Tn. YAN HENDRI
Tempat/Tgl.Lahir : Pontianak, 11 Januari 1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Raya Citayam Rt 005 Rw 002, Kelurahan Depok
Kecamatan Pancoran Mas, Kota Depok
2. Nama : Ny. VANESSA MATHILDA
Tempat/Tgl.Lahir : Nang Pinoh, 14 Juli 1992
Pekerjaan : Perancang Busana
Alamat : Jalan Raya Citayam Rt 005 Rw 002, Kelurahan Depok
Kecamatan Pancoran Mas, Kota Depok
Dengan ini mengajukan permohonan pencatatan akta perjanjian perkawinan No.06,-
Tanggal 12 Juli 2021 yang dibuat dihadapan Notaris DYAH D. PRIHATININGTYAS, S.H., M.Kn .
Demikian surat permohonan ini saya ajukan kepada Bapak/Ibu Kepala Dinas Dukcapil Kota
Depok, Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Tertanda

(YAN HENDRI) (VANESSA MATHILDA)

Anda mungkin juga menyukai