SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami

1. Nama : HAMSANI
Kelahiran : Sumenep, 08-04-1982
Alamat : Dusun Pelat, RT. 001 - RW. 002, Desa Tanjung Kiaok,
Kecamatan Sapeken, Kabupaten Sumenep.
NIK : 3529250804820001.

2. Nama : HASBOLLAH
Kelahiran : Sumenep, 19-09-1964
Alamat : Dusun Pelat, RT. 013 - RW. 004, Desa Tanjung Kiaok,
Kecamatan Sapeken, Kabupaten Sumenep.
NIK : 3529251909640001.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

3. Nama : HADI
Kelahiran : Sumenep, 26-09-1995
Alamat : Dusun Pelat, RT. 001 - RW. 002, Tanjung Kiaok, Kecamatan
Sapeken, Kabupaten Sumenep.
NIK : 3529252609950001.

K H U S U S

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa tersebut mengurus dan menandatangani Akta
Pendirian Lembaga Masyarakat Desa Hutan “TOROH MALASSO” berkedudukan dan
berkantor pusat diDusun Pelat, RT. 015 – RW. 005, Desa Tanjung Kiaok, Kecamatan
Sapeken, KabupatenSumenep.
Kemudian kepada Penerima Kuasa diberi hak dan wewenang untuk menghadap kepada
Notaris untuk meminta keterangan, memberikan keterangan, membuat, minta dibuatkan,
serta menandatangani dan mengurus surat-surat yang diperlukan berkaitan dengan
pembuatan Akta Pendirian Lembaga Masyarakat Desa Hutan “TOROH MALASSO”
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumenep, j
Pemberi Kuasa,

Matrai 6000

MUSLI AHKAMUL ANAMI

Penerima Kuasa,

HADI