SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

1. Nama : HADI
Kelahiran : Sumenep, 26-09-1995
Alamat : Dusun Pelat, RT. 001 - RW. 002, Tanjung Kiaok, Kecamatan
Sapeken, Kabupaten Sumenep.
NIK : 3529252609950001.

2. Nama : HAMSANI
Kelahiran : Sumenep, 08-04-1982
Alamat : Dusun Pelat, RT. 001 - RW. 002, Desa Tanjung Kiaok, Kecamatan
Sapeken, Kabupaten Sumenep.
NIK : 3529250804820001.

3. Nama : HASBOLLAH
Kelahiran : Sumenep, 19-09-1964
Alamat : Dusun Pelat, RT. 013 - RW. 004, Desa Tanjung Kiaok, Kecamatan
Sapeken, Kabupaten Sumenep.
NIK : 3529251909640001.

Kami selaku pendiri dari Lembaga Masyarakat Desa Hutan “TOROH MALASSO’’,
menyatakan bahwa Lembaga Masyarakat Desa Hutan “TOROH MALASSO’’
berkedudukan dan berkantor pusat di Dusun Pelat, RT. 015 – RW. 005, Desa Tanjung
Kiaok, Kecamatan Sapeken, Kabupaten Sumenep tidak dalam sengketa.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumenep,
Yang Menyatakan,
Matrai 6000

HADI HAMSANI HASBOLLAH

Mengetahui
Kepala Desa Tanjung Kioaok

H. SAIRUDDIN, S. Sos
FAJAR NUR ALAM