Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA
Propinsi Jawa Tengah Desa
Kabupaten / kota Brebes RT / RW
Kecamatan Tonjong Tgl. Pelaksanaan

Bentuk Garam Hasil Uji Tempat Membeli

Tukang Sayur
Curai/Krosok
Nama Merek /

Bata/Briket

Tidak ada

Lain - lain
No

warung
Kurang
Cukup
Dagang

Pasar
Halus

Nama

Anda mungkin juga menyukai