LAMPIRAN 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Novianti Masrukha

Tempat Praktik : RSUD Bekasi (Catthleya)
Tanggal : 17 Januari 2022

Tgl.& jam Pengkajian : 17 Jan 2022 No. Register : 03248580

Tanggal masuk RS : 12 Jan 2022 Sumber Informasi : Rekam Medik
Ruang/Kelas :3 Diagnose Medis : SNH (Stroke Non Hemoragik)

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D Nama : Ny. M
Usia. : 62 tahun Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan. : SMP Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Gol Darah. :- Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : kapling mekarjaya RT
02/06 kelurahan harapan
mulya kec.medan satria

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang dengan keluhan lemas tidak bisa berdiri sejak 2 hari yang lalu, pasien
kesulitan dalam berbicara hanya bisa bergumam saja dan ada gangguan menelan
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pada saat pengkajian kaki sebelah kiri pasien mengalami kelemahan dalam bergerak,
bicaranya tidak jelas hanya bisa bergumam saja dan ada gangguan menelan.
III. DIAGNOSIS MEDIS
SNH (Stroke Non Hemoragik)
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Alasan kunjungan/keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan lemas tidak bisa berdiri
sejak 2 hari yang lalu, pasien kesulitan dalam berbicara hanya bisa bergumam saja dan ada
gangguan menelan
Faktor pencetus : kolesterol tidak terkontrol dan riwayat perokok berat
a. Lamanya Keluhan : tidak bisa berdiri sejak 2 hari yang lalu
b. Timbulnya Keluhan: ( ) Bertahap (  ) Mendadak
c. Faktor yang memperberat : gangguan menelan
d. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri : tidak ada
Oleh orang lain : dibawa ke rumah sakit
e. Diagnosis Medik : SNH (Stroke Non hemoragik) pada tanggal 12 januari 2022
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : tidak ada
Kecelakaan : pada agustus tahun 2020 pasien terpeleset dari kamar mandi
karena lantai licin.
b. Pernah dirawat : Belum pernah
Penyakit : 
- Kolesterol : tidak terkontrol
- DM : pasien tidak ada riwayat DM
- Hipertensi : pasien tidak ada riwayat hipertensi
- Jantung : pasien tidak ada riwayat jantung
- Merokok : pasien mempunyai riwayat perokok berat tetapi sudah 1
tahun berhenti merokok
Waktu : bulan agustus 2020
c. Operasi : tidak pernah
 2) Alergi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada alergi obat dan alergi makanan
3) Imunisasi : tidak ada imunisasi
4) Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram tidak hanya kotak, garis dan tanda panah
namun juga diisi usia, nama penyakit 3 generasi)

63 52

16

Kedua orang tua pasien sudah meninggal, bapak tidak tahu meninggal karena apa sedangkan ibu
meninggal karena stroke.
V. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL berkaitan dengan penyakit)
ADL Di Rumah
Pola pemenuhan Makan dan minum
kebutuhan nutrisi dan - Jumlah makan : 2-3x sehari
cairan (Makan dan
- Jenis : Nasi
Minum)
- Porsi : kadang normal kadang -
sedikit
- Lauk : Tempe, tahu, ayam,
ikan
- Sayur : kangkung, bayem,
sop
- Minum : air putih, teh tawar
anget
- Jumlah minum : lebih dari 2
liter perhari
- Pantangan : belum terkaji
- Kesulitan Makan / Minum :
tidak ada kesulitan
- Usaha Mengatasi kesulitan :
Makan sedikit-sedikit tapi
sering
- Kebiasaan diet dan
cairan/minuman yang
berkaitan dengan penyakit
diderita : tidak ada
Pola Eliminasi BAK
Di Rumah Sakit
Makan / Minum
- Jumlah makan : 600 cc
perhari (4x)
Jenis makan : susu
- Porsi : 1x makan 150cc
- Lauk : tidak ada
- Sayur : tidak ada
- Minum : air putih
- Jumlah minum : 50cc sekali
minum
- Pantangan : belum terkaji
- Kesulitan Makan / Minum :
pasien terdapat gangguan
menelan sehingga pasien
terpasang alat NGT
- Usaha Mengatasi kesulitan :
Belum terkaji
BAK
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

BAK : - Jumlah : 6-8x perhari - Jumlah : tidak dapat dikaji

BAB :
- Warna : kuning jernih karena pasien menggunakan
- Bau : menyengat diapers

- Masalah : tidak ada - Warna: tidak terkaji

- Cara Mengatasi : tidak ada - Bau : menyengat

- Masalah : resiko iritasi kulit
BAB - Cara Mengatasi :
- Jumlah: 1x sehari menggunakan ukuran yang
- Warna : kuning kecoklatan sesuai, rajin mengganti

- Bau : tidak sedap diapers jika sudah penuh

- Masalah : tidak ada BAB

- Cara Mengatasi : tidak ada - Jumlah : 1x sehari/2 hari

sekali
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : tidak sedap
- Tekstur : lembek
- Masalah : tidak ada
- Cara Mengatasi : tidak ada
- Balanced cairan : belum
terkaji

Pola Istirahat Tidur - Jumlah/Waktu 1-2x sehari - Jumlah/Waktu 2-3x sehari

dalam waktu 2-5 jam dalam waktu 2-3 jam
- Gangguan Tidur : belum - Gangguan Tidur : pasien
terkaji sering tiba-tiba berteriak
- Upaya Mengatasi gangguan dan bergumam pada malam
tidur : belum terkaji hari
- Hal-hal yang mempermudah - Upaya Mengatasi gangguan
tidur : Mendengarkan music tidur : tidak ada
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

atau main hp - Hal-hal yang mempermudah

- Hal-hal yang mempermudah tidur : belum terkaji
bangun : belum tekaji - Hal-hal yang mempermudah
bangun : Batuk

Pola Kebersihan Diri - Frekuensi mandi : 2x sehari - Frekuensi mandi : 1x sehari

(PH)
- Frekuensi Mencuci rambut :
2x sehari
- Frekuensi Gosok gigi : 2x
sehari
- Keadaan kuku : Bersih
- Frekuensi Mencuci rambut :
Belum mencuci rambut
sejak di rawat di RS
- Frekuensi Gosok gigi : gigi
dibersihkan menggunakan
tisu basah oleh istri pasien
setiap 1x sehari
- Keadaan kuku : bersih

Aktivitas Lain - Aktivitas harian yang Aktivitas apa yang dilakukan

dilakukan? Bekerja
- Aktivitas apa yang
dilakukan pasien untuk
mengisi waktu luang ?
istirahat
pasien untuk mengisi waktu
luang selama di RS? belum
terkaji

Lanjutkan pengkajian dengan Bartel Index sesuai Indikasi : belum terkaji

Masalah Keperawatan :
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
- Bagaimana ekspresi hati dan perasaan pasien? Pasien hanya bisa bergumam saja
- Tingkah laku yang menonjol ? tidak terkaji
- Suasana yang membahagiakan pasien ? lingkungan nyaman dan tenang
- Stressing yang membuat perasaan pasien tidak nyaman ? tidak ada
b. Gaya Komunikasi
- Apakah pasien tampak hati-hati dalam berbicara ( pasien tidak bisa berbicara)
- Apakah pola komunikasinya ( - )
- Apakah pasien menolak untuk diajak komunikasi ( ya/tdk )
- Apakah komunikasi pasien jelas ( ya/tdk )
- Apakah pasien menggunakan bahasa isyarat ( ya/tdk )
- Apakah tipe kepribadian pasien ( terbuka/tertutup )?
c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping pasien dalam mengatasi masalahnya ? Keluarga pasien
mengatakan bila ada masalah dalam keluarga, pasien suka membicarakannya dengan
istrinya dengan harapan dapat terpecahkan masalahnya.
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama pasien di rawat di RS ? pasien sudah
bisa makan dan minum tanpa NGT walaupun sedikit-sedikit, dan batuk dahaknya sudah
mendingan.
e. Kondisi emosi / perasaan pasien
- Apa suasana hati yang menonjol pada pasien (sedih/gembira) ?
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya/tdk ) ?
3. Riwayat Sosial
- Bagaimana Pola Interaksi pasien : Kepada siapa pasien berespons? Semua orang
- Siapa orang yang dekat dan dipercaya pasien ? perawat, dokter dan keluarga
- Bagaimanakah pasien dalam berinteraksi ( - )? Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti
oleh pasien ? belum terkaji
4. Riwayat Spiritual
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi/tidak terpenuhi )?
- Masalah - masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? pasien terpasang alat
NGT. Kondisi badan pasien lemah.
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ? tidak terkaji
Masalah Keperawatan : gangguan komunikasi verbal
VI. PEMERIKSAAN FISIK (coret salah satu)
A. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik pasien ketika perawat melakukan
pengkajian misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain. Kesadaran secara
kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll) termasuk dalam pemeriksaan keadaan
umum.
- Tingkat kesadaran : composmentis
- Orientasi terhadap orang : pasien bersepon lambat dan bicaranya hanya bisa
bergumam
- Orientasi terhadap tempat : kebersihan lingkungan tempat tidur rapih dan bersih
- Orientasi terhadap waktu : belum terkaji
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah (TD) : 120/70 mmHg
- Frekuensi nadi : 80x/menit, Irama : Teratur, Kekuatan : Lemah, Pola : Teratur, Intensitas
: Baik
- Suhu : 360C
- Frekuensi nafas (RR) : 20x/menit, Irama : Teratur, Kekuatan : Kuat, Pola : Teratur,
Intensitas : Baik
C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + ), Kelopak mata/palpebra oedem ( - ), ptosis/dalam
kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - ), peradangan ( - ), luka ( - ), benjolan ( - ), Bulu
mata rontok ( - ), Konjunctiva ( anemis/an-anemis ), perubahan warna sclera ( ikterik/an-ikterik
), Warna iris ( hitam, hijau, biru, cokelat, abu-abu), Reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis/midriasis), Pupil ( an-isokor/insokor ), Warna Kornea ( putih, kemerahan, kuning, biru,
hitam )
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi adakah
pembengkokan ( - ), Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal (tidak ada), warna bibir ( pucat ), lesi ( - ), Bibir pecah ( +
), Amati gigi, gusi dan lidah : Caries ( + ), Kotoran ( - ), Gigi palsu ( - ), Gingivitis ( - ), Warna
lidah uraikan (merah muda), Perdarahan ( - ), dan abses ( - ). Amati orofaring atau rongga mulut
: Bau mulut/halitosis ( - ), Benda asing ( - )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar : Bentuk ( simetris ), Ukuran ( normal ), Warna ( sawo matang ), lesi
( - ), nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ), jika memungkinkan periksa
dengan ( - ), perforasi ( - ).
Masalah Keperawatan : tidak ada
D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
a. Kepala
- Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat), kesimetrisan ( + ),
Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah ( - ), Trepanasi ( - )
- Palpasi : Nyeri tekan ( - )
b. Leher
- Inspeksi : Bentuk leher ( simetris/asimetris ), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan
warna ( - ), massa ( - ), Cateter Double Lumen ( - )
- Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea (
simetris/asimetris ), pembesaran Vena jugularis ( - ) lakukan pemeriksaan JVP hasil : belum
terkaji
Masalah Keperawatan: tidak ada
E. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest)
- Susunan ruas tulang belakang (normal tidak ada kelainan tulang belakang)
- Bentuk dada ( simetris/asimetris ),
- Keadaan kulit : normal tidak ada lesi
 - Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ),
Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : (Eupnea/Takipneu/Bradipnea/Apnea/Chene Stokes/Biot’s/ Kusmaul)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif/kering/darah) sputum : pasien tidak bisa
mengeluarkan sputum
PALPASI
- Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama/tidak sama )
- Lebih bergetar sisi : kanan dan kiri getarannya sama
PERKUSI
Area paru : (sonor/Hipersonor/dullnes)
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : (bersih/halus/kasar); Area Bronchial : (bersih/halus/kasar);
Area Bronkovesikuler (bersih/halus/kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( + ), Wheezing ( - ), Pleural fricion rub
( - ), bunyi tambahan lain ( tidak ada )
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemeriksaan Torak dan Paru : tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( - ), pelebaran (belum terkaji) cm, Capillary refill time (CRT) : (belum terkaji)
detik
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah/Kuat/Tidak teraba)
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
- Batas atas : ICS III (N = ICS II)
- Batas bawah : ICS V (N = ICS V)
- Batas Kiri : ICS III (N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
- Batas Kanan : ICS IV (N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 *ICS = Intra Costa

AUSKULTASI
- BJ I terdengar (tunggal/ganda, (keras/lemah), (reguler/irreguler)
- BJ II terdengar (tunggal/ganda), (keras/lemah), (reguler/irreguler) Bunyi jantung
tambahan : belum terkaji
- BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( - ), Murmur ( - )
- Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada
- Derajat NYHA: belum terkaji
- Derajat AHA: belum terkaji
Masalah Keperawatan : tidak ada

F. Pemeriksaan Abdomen dan Perkemihan

INSPEKSI
Bentuk abdomen : ( cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
Bayangan pembuluh darah vena ( - ), NGT ( + ), Stoma ( - ) NGT : Posisi hidung, Waktu
pemasangan awal masuk RS, warna cairan NGT (belum terkaji) , Residu ( - ), Kejernihan ( - ),
udara ( - )
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 25 x/menit (N = 5 – 35 x/menit), Borborygmi ( - )
PALPASI
- Palpasi Hepar (diskripsikan) : Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan ( - ),
permukaan ( - ), tepi hepar ( N ) . (N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya tidak ada
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan deskripsikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? tidak terkaji (menunjukan pembesaran lien )
- Palpasi Appendik (Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney) : nyeri
tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ),
- Palpasi Ginjal (Bimanual diskripsikan) : nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal
tidak teraba).
 - Palpasi Bladder (teraba/tidak teraba)
- Shifting Dullness ( - ), Fluid Thrill ( - ), Lingkar perut (belum terkaji) cm

PERKUSI
- Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
- Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen : tidak ada
- Perkusi Ginjal pada Costo Vertebra Angel : belum terkaji
Masalah Keperawatan: tidak ada
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal (Jika memungkinkan dan sesuai dengan gangguan
penyakit pada system terkait)
a. Genetalia Pria
INSPEKSI :
Rambut pubis ( bersih/kotor ), lesi ( - ), benjolan ( - ), Lubang uretra : penyumbatan ( - ),
Hipospadia ( - ), Epispadia ( - ) Kebersihan perineum ( - )
PALPASI
- Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan tidak ada cairan
- Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - )
- Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ),
Spermatochele ( - ), Epididimal Mass/Nodularyti ( - ), Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran
sperma ( - ), Tumor testiscular ( - )
INSPEKSI DAN PALPASI HERNIA :
Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )
H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Lesi pada kulit punggung ( - ), kelainan bentuk tulang belakang ( - ) : Lordosis, deformitas
pada tulang belakang ( - ), fraktur ( - ), nyeri tekan ( - ).
Masalah Keperawatan : tidak ada
I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
A. INSPEKSI
Otot antar sisi kanan dan kiri ( simetris/asimetris ), deformitas ( - ), fraktur ( - ), lokasi fraktur
tidak ada , jenis fraktur tidak ada , kebersihan luka tidak ada, terpasang Gips/casting ( - ),
Traksi ( - )
 B. PALPASI
Udema : (Tidak ada) Derajat pitting edema pretibial : (tidak ada) Lingkar lengan : (belum
terkaji) cm, Lakukan uji kekuatan otot pada kedua ekstermitas kanan dan kiri hasil normal
Skala Presentasi Karakteristik
Kekuatan Normal
0 0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 10 Tidak ada Gerakan, konstraksi otot dapat dipalpasi atau
dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan
ditopang
3 50 Gerakan normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5 100 Kekuatan otot tidak ada kelainan, Gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh
Pada saat pengkajian anggota tubuh pasien yang tidak bisa digerakan hanya kaki sebelah kiri
dengan skala 0
4 4

3 1

Lakukan uji ROM dengan Goniometer pada segmen tubuh yang mengalami masalah : pada saat
melakukan ROM, hanya kaki bagian kiri yang tidak bisa digerakan saat dilakukan ROM.

4 4

3 1

kelemahan/kelumpuhan : kaki bagian kiri pasien mengalami kelemahan

Masalah Keperawatan : gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
- Uji ketajaman pendengaran (Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber) : telinga bagian
kiri bermasalah
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras/lemah/sama dibanding dengan hantaran udara :
telinga sebelah kiri bermasalah
 - Uji swabach: memanjang/memendek/sama
- Uji Ketajaman Penciumanan dengan menggunakan rangsang bau-bauan yang tidak
menimbulkan iritasi : pasien masih mampu membedakan 3 rangsangan bau yang
berbeda
- Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, nyeri telan ( - ), mucositis ( - ),
kemerahan ( - ), berbercak putih ( - ).
K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
- Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD (belum terkaji) OS (belum terkaji)
- Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik/kurang )
- Pemeriksaan lapang pandang : Normal/Haemi anoxia/Haemoxia
- Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri (jika memungkinkan) hasil: belum
terkaji, dengan palpasi taraba (belum terkaji)
Masalah Keperawatan :
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
- Menilai respon membuka mata : 4 (dari 1-4) “pasien dapat membuka mata secara
spontan tanpa dipanggil”
- Menilai respon Verbal : 2 (dari 1-5) “mengucapkan suara yang tidak punya arti, tidak
mengucap kata hanya menggerang”
- Menilai respon motorik : 6 (dari 1-6) “mengikuti perintah yang diberikan”
- Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : ( ComposMentis/Apatis/
Somnolen/ Delirium/Sporocoma/Coma )
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh ( - ), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), mual –muntah ( - ), kejang
( - ), penurunan tingkat kesadaran ( - ), Babinski ( - ), chaddock ( - ), Oppenheim ( - ), Gordon
( - ), schaffer ( - ), Gonda ( - ), Hoffman ( - )
c. Memeriksa nervus cranialis
Pemeriksaan Nervus Hasil
I - Olfaktorius Fungsi penciuman baik, pasien dapat membedakan 2 bau

II - Opticus Pasien masih bisa membaca papan nama mahasiswa dari jarak
jauh kurang lebih 30cm
III - Oculomotoris Reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada pantulan
cahaya
IV - Throclearis Pasien dapat menggerakan bola mata kebawah dan keatas
V - Trigeminus ada gangguan mengunyah

VI - Abdusen Tidak dapat menggerakan bola mata kesamping

VII - Facialis Terdapat gangguan pada saat bicara, bicara tidak jelas

VIII - Auditorius Telinga kiri pasien bermasalah, sedangkan telinga kanan masih
bisa mendengar dengan baik

IX - Glosopharingeal Terdapat kesulitan dalam menelan

X - Vagus Pasien tersedak saat makan dan minum lewat mulut
XI – Assesorius Pasien dapat sedikit mengangkat kedua bahu secara simetris,
dapat menoleh kearah kiri dengan sedikit melawan tahanan
tangan perawat
XII - Hipoglosal Respon lidah tidak baik, pasien tidak bisa menggerakan lidah
dari sisi yang satu ke sisi yang lain.

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot ( simetris/asimetris ), atropi ( - ), gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh pasien :
TICS ( - ), Dystonia ( - ), Athetosis ( + ), Chorea ( - )
e. Memeriksa fungsi sensorik
- Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + ), benda tajam. ( + )
- Menguji sensasi panas / dingin ( + ), kapas halus ( + ), minyak wangi ( + )
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis :
- R. Bisep : Rata-rata atau normal (+2)
- R. Trisep : Rata-rata atau normal (+2)
- R. Brachioradialis : Rata-rata atau normal (+2)
- R. Patella sebelah kanan : Rata-rata atau normal (+2)
- R. Patella sebelah kiri : tidak ada respon (0)
- R. Achiles sebelah kanan : Rata-rata atau normal (+2)
- R. Achiles sebelah kiri : tidak ada respon (0)
g. Derajat strok NIHS : belum terkaji
h. Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Neurologis : tidak ada
Masalah Keperawatan :
M. Pemeriksaan Kulit/Integumen
a. Integumen/Kulit
- Inspeksi : lesi ( - ), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit ( sawo matang ), Bila ada luka
bakar dimana saja lokasinya ( tidak ada luka bakar ), dengan luas : tidak ada%
- Palpasi : Tekstur ( halus/kasar ), Turgor/Kelenturan ( baik/jelek ), Struktur (
keriput/tegang ), Lemak subcutan (tebal/tipis), nyeri tekan ( - ) pada daerah mana (tidak
ada)
Identifikasi luka / lesi pada kulit
- Tipe Primer : Makula ( - ), Papula ( - ), Nodule ( - ), Vesikula ( - )
- Tipe Sekunder : Pustula ( - ), Ulkus ( - ), Crusta ( - ), Exsoriasi ( - ), Scar ( - ),
Lichenifikasi ( - ),
- Kelainan tidak ada, kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( - ), Hiperpigmentasi ( -
), Vitiligo/Hipopigmentasi ( - ), Tatto ( - ), Haemangioma ( - ), Angioma ( - ), Spider
Naevi ( - ), Striae ( - )
Pengkajian Luka
- Tissue : Warna dasar Luka (tidak ada luka), Luas Luka ( tidak ada luka) lebar luka
( tidak ada luka) Under mining ( - ), Tunneling ( - )
- Inflamasi : Pencucian luka: tidak ada luka , Kemerahan pada kulit sekitar luka ( - ), kulit
sekitar luka teraba hangat ( - )
 - Moisturized: Jumlah Slough ( - ), Luka kering ( - ), tipe exudat ( - )
- Epitelisasi/Edge of wound: selulitis ( - ). Edema ( - ), benda asing ( - ), Maserasi ( - ),
epitelisasi ( - ), Rolled edges ( - ), Attached ( - ), Non-attached ( - ), excoriation ( - ),
hyperkeratosis ( - ), callus ( - ), Eczema ( - )
Jika luka tekan pengkajian dilanjut dengan pengkajian Braden Scale atau Norton Scale
Gunakan form terpisah untuk pengkajian luka lebih lengkap termasuk lokasi luka dan
dokumentasi luka
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran ( ya/tdk ), Bau (tidak ada bau), rontok ( - ), warna
(hitam) Alopesia ( - ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna putih, bentuk panjang, dan kebersihan kuku ( + )
Masalah Keperawatan : Tidak ada
N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
DARAH LENGKAP :
Leukosit : 14.9 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit :- ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 329.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 14.2 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 42.0 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
Lakukan analisis terhadap hasil pemeriksaan lab : tidak terkaji
KIMIA DARAH :
Ureum : 22 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0.97 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT :- ( N : 2 – 17 )
SGPT :- ( N : 3 – 19 )
BUN :- ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :- ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : - ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa :- ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp :- ( N : 140 – 180 mg / dl )
Lakukan analisis terhadap hasil pemeriksaan lab : tidak terkaji
Natrium : 145 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3.2 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 106 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :- ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : - ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
Pemeriksaan lain: tidak ada
Urinalisis, Fekal, dll : tidak ada
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Jika ada lampirkan dan jelaskan gambaran hasil foto Rongent, tanggal pemeriksaan, USG,
EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll (foto pemeriksaan penunjang dilampirkan dalam satu
lembar ukuran A-4 utuh)

Hasil analisa : Belum terkaji

 VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan pasien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan. Tuliskan dosis, indikasi, kontra
indikasi, efek samping terapi.
Nama obat Dosis Indikasi Kontra indikasi Efek samping
1. omeprazole 40 Pengobatan jangka pendek Omeprazole Pemakaian obat umumnya
untuk tukak lambung dan dikontraindikasikan untuk memiliki efek samping
tukak duodenum, tukak pasien yang diketahui tertentu dan sesuai dengan
lambung dan duodenum hipersensitivitas terhadap masing-masing individu.
yang terkait dengan AINS, obat ini atau bahan lain Jika terjadi efek samping
lesi lambung dan duodenum, yang terdapat dalam yang berlebih dan berbahaya,
regimen eradikasi H. pylori formulasi. Penggunaan harap konsultasikan kepada
pada tukak peptik, refluks dengan nelfinavir tenaga medis. Efek samping
esofagitis, Sindrom yang mungkin terjadi dalam
Zollinger Ellison penggunaan obat adalah:
Hipomagnasemia, lupus
eritematosus kulit, SLE,
fraktur terkait osteoporosis,
polip kelenjar fundus,
karsinoma, diare terkait
Clostridium difficile, nefritis
interstisial, Defisiensi
vitamin B12 (terapi jangka
panjang), infeksi
gastrointestinal (mis.
salmonella, Campylobacter).
Gangguan gastrointestinal:
Mual, muntah, diare,
konstipasi, perut kembung,
sakit perut. Gangguan umum
dan kondisi tempat
 pemberian: Kelemahan,
malaise. Gangguan
hepatobilier: Peningkatan
enzim hati. Gangguan sistem
kekebalan: Urtikaria.
Gangguan metabolisme dan
nutrisi: Edema perifer.
Gangguan muskuloskeletal
dan jaringan ikat: Sakit
punggung. Gangguan sistem
saraf: Sakit kepala, pusing,
mengantuk, parestesia,
vertigo. Gangguan jiwa:
Insomnia. Gangguan
pernapasan, toraks dan
mediastinum: Batuk.
Gangguan kulit dan jaringan
subkutan: Ruam, dermatitis,
pruritus.
2. Citicolin 500 chevron-upSuplemen ini Hipertonia pada sistem chevron-upPemakaian obat
digunakan sebagai saraf parasimpatis umumnya memiliki efek
suplementasi untuk samping tertentu dan sesuai
meningkatkan kemampuan dengan masing-masing
kognitif pada lansia dan individu. Jika terjadi efek
digunakan untuk terapi samping yang berlebih dan
gangguan serebrovaskular, berbahaya, harap
gangguan kognitif, cedera konsultasikan kepada tenaga
kepala, penyakit parkinson medis. Efek samping yang
mungkin terjadi dalam
penggunaan obat adalah:
Diare, ketidaknyamanan

3. ceftriaxone 1 untuk mengatasi infeksi
bakteri gram negatif maupun riwayat hipersensitivitas
gram positif. Dosis
ceftriaxone yang diberikan
biasanya berkisar antara 1–2 lainnya. Penggunaan harus memiliki interaksi dengan
gram per 12 atau 24 jam,
tergantung pada penyakit
dan tingkat keparahan
infeksi. Dosis maksimal
yang dapat diberikan adalah
4 gram/hari.
4. Ondansentron 4 Penatalaksanaan mual dan
muntah karena kemoterapi
dan radioterapi, mual dan
muntah paska operasi
epigastrium, sakit perut,
kelelahan, pusing, sakit
kepala, ruam, hipotensi.
pada individu dengan reaksi lokal pada area
injeksi, eosinofilia,
terhadap obat ini atau trombositosis, diare, dan
golongan sefalosporin leukopenia. Ceftriaxone
hati-hati pada pasien larutan atau obat lain.
dengan riwayat alergi Sebagai contohnya
penicillin karena bisa ceftriaxone bereaksi dengan
terjadi reaksi silang. larutan yang mengandung
kalsium yang akan
membentuk presipitat.
Hipersensitivitas. Sindrom Pemakaian obat umumnya
QT panjang bawaan. memiliki efek samping
Penggunaan bersamaan tertentu dan sesuai dengan
dengan apomorphine masing-masing individu.
Jika terjadi efek samping
yang berlebih dan berbahaya,
harap konsultasikan kepada
tenaga medis. Efek samping
yang mungkin terjadi dalam
penggunaan obat adalah :
Signifikan: Nyeri N dada,
bradikardia, hipotensi,
aritmia, hipoksia,
peningkatan sementara
enzim hati. Jarang terjadi:
kebutaan sementara, gejala
ekstrapiramidal (misalnya

5. Neurobion 1 Suplemen ini digunakan
untuk pencegahan dan
pengobatan penyakit karena
kekurangan vitamin B1, B6,
B12, seperti neuritis perifer,
neuralgia.
6. Lasix 1 Edema akibat gangguan
jantung, hati,dan ginjal, serta boleh diberikan kepada
hipertensi.
reaksi distonik, krisis
okulogirik, diskinesia),
kejang, nekrolisis epidermal
toksik, sindrom serotonin.
Hipersensitivitas. Pemakaian obat umumnya
memiliki efek samping
tertentu dan sesuai dengan
masing-masing individu.
Jika terjadi efek samping
yang berlebih dan berbahaya,
harap konsultasikan kepada
tenaga medis
chevron-upObat ini tidak chevron-upPemakaian obat
umumnya memiliki efek
pasien dengan kondisi: samping tertentu dan sesuai
Hipersensitif terhadap dengan masing-masing
Furosemide dan individu. Jika terjadi efek
Sulfonamide. Anuria atau samping yang berlebih dan
gagal ginjal. Memiliki berbahaya, harap
penyakit Addison. konsultasikan kepada tenaga
Mengalami Hipovolema medis. Efek samping yang
atau dehidrasi. Keadaan mungkin terjadi dalam
prekomatosa yang penggunaan obat adalah:
berhubungan dengan Haus, hiperurisemia,
sirosis hati. hipokalemia, hiponatremia,
sakit kepala, mengantuk,
kram otot, hipotensi, mulut
kering, haus, lemah, lesu,
gelisah, oliguria, gangguan
gangguan saluran cerna,
hipovolemia, dehidrasi,
 hiperurisemia, pustulosis
eksantematosa umum akut,
ruam obat dengan eosinofilia
dan sistemik gejala, sindrom
Stevens-Johnson, nekrolisis
epidermal toksik;
peningkatan kadar enzim
hati, kolesterol dan
trigliserida serum.
Berpotensi fatal: aritmia
jatung yang serius.
7. Simvastatin 10 Menurunkan kadar Penyakit hati aktif atau Pemakaian obat umumnya
kolesterol total, LDL, peningkatan transaminase memiliki efek samping
trigliserida, dan serum persisten yang tidak tertentu dan sesuai dengan
meningkatkan kadar HDL dapat dijelaskan, miopati masing-masing individu.
dalam darah. sekunder akibat agen Jika terjadi efek samping
penurun lipid lainnya. yang berlebih dan berbahaya,
Penggunaan bersamaan harap konsultasikan kepada
dengan inhibitor CYP3A4 tenaga medis. Efek samping
kuat (misalnya yang mungkin terjadi dalam
itrakonazol, ketoconazole, penggunaan obat adalah:
posaconazole, Peningkatan serum
voriconazole, transaminase. Gangguan
klaritromisin, eritromisin, sistem darah dan limfatik:
telithromycin, nefazodone, Anemia. Gangguan
inhibitor protease HIV, gastrointestinal: Sembelit,
produk yang mengandung sakit perut, perut kembung,
cobicistat, asam fusidat), dispepsia, diare, mual,
ciclosporin, danazol dan regurgitasi asam, muntah,
gemfibrozil. Kehamilan pankreatitis. Gangguan
dan menyusui. hepatobilier: Hepatitis,

8. Amlodipin 10 Amlodipine diindikasikan
untuk pengobatan lini
pertama hipertensi dan dapat
digunakan sebagai agen
tunggal untuk mengontrol
tekanan darah pada sebagian
penyakit kuning. Gangguan
sistem kekebalan: Reaksi
hipersensitivitas. Gangguan
metabolisme dan nutrisi:
Hiperglikemia. Gangguan
muskuloskeletal dan jaringan
ikat: Mialgia, artralgia. kram
otot. Gangguan sistem saraf:
Sakit kepala, parestesia,
pusing, neuropati perifer.
Gangguan jiwa: Insomnia,
depresi. Gangguan
pernapasan, toraks dan
mediastinum: Infeksi saluran
pernapasan atas, bronkitis,
penyakit paru interstisial.
Gangguan sistem reproduksi
dan payudara: Disfungsi
ereksi. Gangguan kulit dan
jaringan subkutan: Ruam,
pruritus, alopecia. Berpotensi
Fatal: Miopati,
rhabdomyolysis dengan atau
tanpa gagal ginjal akut, gagal
hati.
Hipersensitif Pemakaian obat umumnya
memiliki efek samping
tertentu dan sesuai dengan
masing-masing individu.
Jika terjadi efek samping
yang berlebih dan berbahaya,
 besar pasien. Pasien yang harap konsultasikan kepada
tidak cukup terkontrol tenaga medis. Efek samping
dengan obat antihipertensi yang mungkin terjadi dalam
tunggal (selain amlodipin) penggunaan obat adalah:
dapat memperoleh manfaat Sakit kepala, pusing,
dari penambahan amlodipin, mengantuk, debaran jantung,
yang telah digunakan dalam sakit perut, mual, edema,
kombinasi dengan diuretik kelelahan. Pasien (6-17 thn):
thiazide, blocker, Vasodilatasi, epistaksis,
adrenoceptor blocking agent, kelemahan.
atau ACE inhibitor.
Pengobatan lini pertama
iskemia miokard baik karena
obstruksi tetap (angina
stabil) dan atau
vasospasme/vasokonstriksi
(angina Prinzmetal atau
varian) atau pembuluh darah
koroner. Dapat digunakan
jika presentasi klinis
menunjukkan kemungkinan
vasospastik/vasokonstriksi
belum dikonfirmasi. Sebagai
monoterapi atau kombinasi
dengan obat antiangina lain
pada pasien dengan angina
yang refrakter terhadap nitrat
dan atau penyekat dosis
memadai.
9. Miniaspi 80 Mencegah proses agregasi Obat ini tidak boleh Pemakaian obat umumnya
trombosit pada pasien infark diberikan kepada pasien memiliki efek samping
 miokard dan pasien angina dengan kondisi: tertentu dan sesuai dengan
tidak stabil, serta mencegah Hipersensitif terhadap masing-masing individu.
serangan serebral iskemik aspirin dan obat Jika terjadi efek samping
sesaat. antiinflamasi non steroid yang berlebih dan berbahaya,
(AINS) lainnya. Asma, harap konsultasikan kepada
rhinitis, dan polip hidung. tenaga medis. Efek samping
Memiliki riwayat atau yang mungkin terjadi dalam
sedang mengalami tukak penggunaan obat adalah:
lambung. Pendarahan Iritasi dan pendarahan
subkutan, homofilia, atau saluran pencernaan
trombositopenia. (gastrointestineal), mual,
Menerima terapi muntah, tukak lambung,
antikoagulan, atau AINS, dispnea, reaksi kulit,
atau Methotrexate. trombositopenia.
Gangguan hati atau ginjal
yang berat. Anak-anak di
bawah usia16 tahun dan
sedang dalam proses
pemulihan dari infeksi
virus.
10. CPG 75 Mengurangi kejadian Obat ini tidak boleh Pemakaian obat umumnya
aterosklerosis (infark diberikan kepada pasien memiliki efek samping
miokard, stroke dan dengan kondisi: tertentu dan sesuai dengan
kematian vaskular) pada Hipersensitif terhadap masing-masing individu.
pasien dengan aterosklerosis Clopidogrel. Perdarahan Jika terjadi efek samping
yang ditandai dengan stroke patologis aktif seperti yang berlebih dan berbahaya,
yang belum lama, terjadi tukak lambung atau harap konsultasikan kepada
infark miokard atau penyakit perdarahan intrakranial. tenaga medis. Efek samping
arteri lain yang mungkin terjadi dalam
penggunaan obat adalah:
Sakit kepala, pusing, ruam,
 insomnia, gangguan
gastointestinal (seperti:
sembelit, muntah).
11. 2 Mengobati supresi inflamasi Infeksi jamur sistemik, Pemakaian obat umumnya
Dexamethasone dan gangguan alergi, infeksi sistemik kecuali memiliki efek samping
Cushing's disease, diobati dengan anti infeksi tertentu dan sesuai dengan
hyperplasia adrenal, dan spesifik. Perforasi masing-masing individu.
sebagainya. membran gendang (otic). Jika terjadi efek samping
Pemberian vaksin virus yang berlebih dan berbahaya,
hidup. harap konsultasikan kepada
tenaga medis. Efek samping
yang mungkin terjadi dalam
penggunaan obat adalah:
Signifikan: Penekanan
adrenal (misalnya
hiperkortisolisme, penekanan
aksis hipotalamus-hipofisis-
adrenal [HPA]), sarkoma
kaposi, miopati, iritasi
perineum, gangguan
psikiatri, imunosupresi
(misalnya infeksi sekunder,
aktivasi infeksi laten,
menutupi infeksi akut),
peningkatan tekanan
intraokular, glaukoma sudut
terbuka dan katarak. Jarang,
reaksi anafilaktoid Gangguan
endokrin: Keterlambatan
pertumbuhan pada anak-
anak. Gangguan mata:
 Keratitis bakteri, iritasi mata
dan pruritus, sensasi
terbakar, ketidaknyamanan
okular. Gangguan umum dan
kondisi situs admin:
Gangguan penyembuhan
luka. Pemeriksaan : Berat
badan bertambah. Gangguan
metabolisme dan nutrisi:
sindrom Cushing, obesitas.
Gangguan muskuloskeletal
dan jaringan ikat:
Osteoporosis. Gangguan
sistem saraf: Sakit kepala,
atrofi otot. Gangguan
kejiwaan: Euforia, depresi,
kecenderungan bunuh diri.
Gangguan kulit dan jaringan
subkutan: Kerapuhan kulit.
12. Ambroxol 1
Lampiran 2
FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. D
Ruang Rawat : Catthleya
Diagnosis Medis : SNH (Stroke Non Hemoragik)
No DS/DO Etiologi Masalah Keperawatan TTD
Mahasiswa
1. Data Subjektif : Edema serebral (strokePenurunan kapasitas Novianti
- Keluarga pasien masrukha
iskemik) adaptif intrakranial
mengatakan pasien tidak (D.0066)

bisa berbicara, bicaranya

tidak jelas hanya bisa
bergumam
- Kaki sebelah kiri pasien
tidak bisa digerakan
- Terdapat gangguan
menelan
Data Objektif :
- Keadaan umum : cukup,
composmentis
- Pasien tampak lemah
- Kaki kiri pasien tidak bisa
digerakan dengan hasil :
4 4
3 1

- Pasien terpasang NGT

- Pasien terpasang infus RL
ditangan sebelah kiri
20tpm
- TD 120/70 mmHg
- Nadi 80x/menit
- Saat diajak berbicara
 pasien kesulitan untuk
berbicara dengan jelas
hanya bisa bergumam
saja
2. Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas Novianti
Data subyektif :
masrukha
fisik
- Keluarga pasien
(D.0080)
mengatakan kaki
sebelah kiri pasien
mengalami
kelemahan

- pasien bisa
menggerakan kedua
tangannya dan kaki
sebelah kanannya

- aktivitas pasien
selama dirumah sakit
sebagian besar
dibantu oleh
keluarganya

Data Obyektif :

- Keadaan umum : cukup,

composmentis
- Terpasang infus RL
ditangan sebelah kiri
20tpm
- Kekuatan skala otot
4 4
3 1

- Pasien tampak sebagian

 besar aktifitasnya dibantu
oleh keluarganya seperti
makan, minum,
mobilisasi berpakaian,dll
- Pasien terdapat
kelemahan kaki sebelah
kiri dengan skala 1

3. Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas Novianti

Data subyektif :
tidak efektif Masrukha
Keluarga pasien
(D.0001)
mengatakan pasien batuk
berdahak dan pasien
kesulitan mengeluarkan
sputum

Data obyektif :

Pada saat pengkajian

pasien beberapa kali batuk
disertai sputum berlebih
dan kesulitan
mengeluarkan sputum

- Keadaan umum :
composmentis

- Sputum berlebih

- Pasien terpasang
oksigen nasal
kanul 5ltr

- Pasien mendapat
terapi nebulizer
dengan obat
 ventolin dan
pulmicord

4. Data subyektif : keluarga Gangguan neuromuskuler Gangguan Novianti

masrukha
pasien mengatakan pasien komunikasi verbal
kesulitan dalam berbicara, ( D.0119)
bicaranya tidak jelas hanya bisa
bergumam saja

Data obyektif :

pada saat diajak komunikasi

pasien tampak kesulitan
berbicara dengan jelas hanya
bergumam saja
- Keadaan umum :
composmentis
- Pada saat diajak berbicara
pasien tidak dapat
berbicara dengan jelas
hanya bergumam saja
- Terdapat gangguan
pendengaran disebelah
kiri
Lampiran 3

FORMAT PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. K
Ruang Rawat : Tulip
Diagnosis Medis : CAD
Prioritas Diagnosis: ABC, Hirarki Maslow, MAAUAR (Mental status change alterartion, Acute
pain, Acute urinary elimination Concern, Unaddressed & untreated problem that require immediate
priority attention, Abnormal laboratory & diagnostic data that are outside normal limit, Risk
including those relating helatcare problem: safety, skin breakdown, infection, other medical
condition), All concern and problem that are not cover under ABC/MAAUAR

No. Diagnosis keperawatan

Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral

1
(stroke iskemik) (D.0066)

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot

2
(D.0054)

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
3
( D.0001)

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

4
( D.0119)

Lampiran 4
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D Nama Mahasiswa : Novianti M
Ruang rawat : Catthleya NIM : 0432950921040
No RM : 03248580
Diagnosis Medis : SNH (Stroke Non
Hemoragik)
Tgl asuhan : 17-01-2022

Disusun sesuai dengan penulisan pada SDKI, SLKI, dan SIKI

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi
DX keperawatan
1. Penurunan kapasitas Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan
adaptif intrakranial tindakan keperawatan TIK
berhubungan dengan 3x24 jam kapasitas Observasi
edema serebral (stroke adaptif intrakranial - Identifikasi penyebab
iskemik) (D.0066) meningkat Kriteria peningkatan TIK
Hasil : - Monitor tanda atau
- Fungsi kognitif gejala peningkatan
meningkat TIK
- Sakit kepala menurun - Monitor MAP
- Tekanan darah dalam Terapeutik
batas normal - Berikan posisi semi
- Tekanan nadi normal fowler
- Pola nafas normal - Hindari pemberian
- Respon pupil normal cairan IV hipotonik
- Reflex neurologis - Cegah terjadinya
normal kejang
- Tekanan intracranial Kolaborasi
normal - Kolaborasi dalam
pemberian sedasi dan
 anti konvulsan, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu

2. Gangguan mobilitasSetelah dilakukan Dukungan Ambulasi

fisik berhubungantindakan keperawatan (1.06171)
dengan penurunanselama 1x24 jam pasien
Observasi :
kekuatan otot (D.0054) diharapkan gangguan
mobilitas fisik pada
- Identifikasi adanya
pasien teratasi dengan
nyeri atau keluhan
kriteria hasil :
fisik lainnya
- Pergerakan
- Identifikasi toleransi
ekstremitas
fisik melakukan
meningkat
ambulasi
- Kekuatan otot
- Monitor frekuensi
meningkat
jantung dan tekanan
- Rentang gerak (ROM)
darah sebelum
meningkat
memulai ambulasi
- Kaku sendi menurun
- Monitor kondisi
- Gerakan terbatas
umum selama
menurun
melakukan ambulasi
- Kelemahan fisik
menurun

Terapeutik :

- Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat,
kruk)
 - Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi

Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan

prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan
ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)

3. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas (I.

tidak efektif tindakan keperawatan 01011)
berhubungan dengan selama 3x24 jam pasien
Observasi :
sekresi yang tertahan diharapkan bersihan jalan
( D.0001) nafas meningkat sesuai
- Monitor pola napas
dengan kriteria hasil :
(frekuensi, kedalaman,
- Batuk efektif
 meningkat
usaha napas)
- Produksi sputum
- Monitor bunyi napas
menurun
tambahan (mis.
- Dipsnea menurun
Gurgling, mengi,
- Tidak ada kesulitan
weezing, ronkhi kering)
bicara
- Monitor sputum
- Gelisah berkurang
(jumlah, warna, aroma)
- Frekuensi nafas
membaik
Terapeutik :
- Pola nafas membaik
- Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga
trauma cervical)
- Posisikan semi-Fowler
atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
- Penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsepMcGill
 - Berikan oksigen, jika
perlu

Edukasi :

- Anjurkan asupan cairan

2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
- Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

4. Gangguan komunikasiSetelah dilakukan Promosi Komunikasi:

verbal berhubungantindakan keperawatan Devisit Bicara (I.13492)
dengan gangguanselama 3x24 jam pasien
Observasi :
neuromuskuler. diharapkan komunikasi
(D.0119) verbal meningkat dengan - Monitor kecepatan,
kriteria hasil : tekanan, kuantitas,
- Kemampuan volume dan diksi
berbicara meningkat bicara
- Kemampuan - Monitor proses
mendengar meningkat kognitif, anatomis,
- Kesesuaian ekspresi dan fisiologis yang
wajah/tubuh berkaitan dengan
meningkat bicara
- Kontak mata - Monitor frustrasi,
meningkat marah, depresi atau
 hal lain yang
menganggu bicara
- Identifikasi prilaku
emosional dan fisik
sebagai bentuk
komunikasi

Terapeutik :

- Gunakan metode
Komunikasi
alternative (mis:
menulis, berkedip,
papan Komunikasi
dengan gambar dan
huruf, isyarat tangan,
dan computer)
- Sesuaikan gaya
Komunikasi dengan
kebutuhan (mis:
berdiri di depan
pasien, dengarkan
dengan seksama,
tunjukkan satu
gagasan atau
pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan
perlahan sambil
menghindari teriakan,
gunakan Komunikasi
tertulis, atau meminta
bantuan keluarga
 untuk memahami
ucapan pasien.
- Modifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan
bantuan
- Ulangi apa yang
disampaikan pasien
- Berikan dukungan
psikologis
- Gunakan juru bicara,
jika perlu

Edukasi :

- Anjurkan berbicara
perlahan
- Ajarkan pasien dan
keluarga proses
kognitif, anatomis dan
fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan berbicara

Kolaborasi :

- Rujuk ke ahli patologi

bicara atau terapis
 Lampiran 5
FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Ruang Rawat : Catthleya
Diagnosis Medis : SNH (Stroke Non Hemoragik)
No Dx Keperawatan Implemetasi Paraf & nama
1. Penurunan kapasitas - Memonitor TTV Novianti masrukha
adaptif intrakranial - Melatih ROM
berhubungan - Menanyakan perkembangan pasien (mis.
dengan edema Kemampuan berbicara, kemampuan
serebral (stroke menggerakan kaki sebelah kiri, kemampuan
iskemik) (D.0066) menelan)
- Memposisikan semi fowler

2. Gangguan mobilitas - Memonitor adanya nyeri atau keluhan fisik Novianti masrukha
fisik berhubungan lainnya
dengan penurunan - Melatih ROM
kekuatan otot - Memonitor TTV
(D.0054) - Menanyakan perkembangan pasien (mis.
Kemampuan menggerakan kaki sebelah kiri,
kemampuan miring kanan miring kiri)

3. Bersihan jalan nafas - Memonitor pola nafas (mis. Frekuensi, usaha Novianti masrukha
tidak efektif bernafas)
berhubungan - Memonitor sputum (mis. Jumlah keluaran
dengan sekresi yang sputum)
tertahan (D.0001) - Memposisikan pasien semi fowler
- Memberikan oksigen nasal kanul 5ltr
- Memberikan terapi nebulizer dengan obat
ventolin dan pulmicord.
Lampiran 6
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. D
Ruang Rawat : Catthleya
Diagnosis Medis : SNH (Stroke Non Hemoragik)
Tgl No Dx Keperawatan SOAP Paraf & nama
19-01-2022 1. Penurunan kapasitas adaptif S : Novianti masrukha
intrakranial berhubungan - keluarga pasien
dengan edema serebral mengatakan pasien sudah
(stroke iskemik) (D.0066) bisa menggerakan jari
kaki pasien walaupun
sedikit-sedikit pada kaki
sebelah kiri
- pasien masih kesulitan
berbicara dengan jelas
- pasien sudah bisa makan
bubur tim dan minum air
putih sedikit-sedikit
melalui mulut
O:
- Keadaan umum : cukup,
composmentis
- TD : 130/70 mmHg
 - Nadi : 84x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36℃
- Pada saat diajak
komunikasi pasien masih
kesulitan berbicara
- Pasien sudah bisa makan
bubur tim sedikit-sedikit
dan minum air putih
sedikit-sedikit melalui
mulut
- Pasien sudah tidak
terpasang alat NGT
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

19-01-2022 2. Gangguan mobilitas fisik S : keluarga pasien Novianti masrukha

berhubungan dengan mengatakan pasien sudah bisa
penurunan kekuatan otot menggerakan jari kaki pasien
(D.0054) walaupun sedikit-sedikit pada
kaki sebelah kiri dengan skala
1 dan aktivitasnya masih
dibantu oleh keluarganya
O : pasien terlihat sudah bisa
menggerakan jari kaki pasien
walaupun sedikit-sedikit dan
aktifitas pasien tampak masih
dibantu oleh keluarganya
(mis. Makan, minum, ganti
diapers, mengganti pakaian
dll)
A : masalah teratasi sebagian

18-01-2022 4. Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
sekresi yang tertahan (D.0001) masih batuk tetapi dahaknya
P : intervensi dilanjutkan
S : keluarga pasien
mengatakan pasien terkadang
sudah berkurang
O : pasien sudah tidak
menggunakan oksigen nasal
kanul
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi