LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TONSILUS HYPERTROPHY PADA An.N DI RUANGAN BOUGENVILLE

RSUD KOTA TANJUNGPINANG

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

DOSEN PEMBIMBING :

NOVIAN ALDO,SST.,MM

DISUSUN OLEH :

SHARA TAULADANIA ( PO72201201696 )

2B KEPERAWATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG

D-III KEPERAWATAN

TAHUN 2022
 FORMAT KMB

NAMA MAHASISWA : SHARA TAULADANIA

NIM : PO72201201696

RUANGAN PRAKTIK : RUANGAN BOUGENVILLE

TANGGAL PENGKAJIAN : 20 APRIL 2022

I. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama (Inisial) ; Nazriel Ilham
Tanggal Lahir : 28-02-2008
Pendidikan : SMP
Suku : Melayu
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl.Antang Anambas,Kepulauan Riau
Golongan Darah : -

Penanggung jawab
Nama : Haidir
Tanggal Lahir : 02-02-1968
Pendidikan ; S1
Suku : Melayu
Pekerjaan : Guru/PNS
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl.Antang Anambas,Kepulauan Riau
No Telp : 082162936553

Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 18 April 2022
No. Medical Record : 81109679
Ruang Rawat : Bougenville
Diagnosa Medik : Tonsilitis Hipertropi
Ysng Mengirim/merujuk : IGD
II. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit : ( ingin mengecheck kondisi
Tonsillus/amandel )

b. Keluhan utama saat pengkajian

( Terasa nyeri dibekas luka operasi,dan dalam keadaan hipertermi )

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorokan

karena adanya tonsillus/amandel yang dirasakan sudah sejak kecil. Klien juga
mengeluhkan rasa sakit di tenggorok, nyeri menelan, rasa kering, dan gatal pada
tenggorokan, batuk, pilek dan demam yang dirasakan Sebelumnya klien sering
berobat karena keluhan yang sama ke puskesmas saat serangan timbul (keluhan
nyeri tenggorokan), pihak puskesmas memberikan beberapa jenis obat, salah
satunya antibiotik, klien juga sudah mencoba menggunakan obat herbal namun
keluhannya hanya hilang sementara kemudian muncul kembali.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Klien belum pernah melakukan operasi sebelumnya
 Sebelum dioperasi klien sudah mengonsumsi beberapa obat antibiotik
dan juga mengonsumsi obat obat herbal alami

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien dan saudara kandung klien seluruhnya menderita penyakit yang sama
yaitu Tonsillus/Amandel, namun baru klien yang melakukan operasi.

d. Riwayat Psikososial
 Kehidupan sosial klien tinggal bersama kedua orangtua
 Pembawaan secara umum klien anak yang periang
 Lingkungan rumah bersih dan nyaman
 Orang tua klien mengatakan berobat menggunakan BPJS
 e. Riwayat Spiritual
 Klien dan Keluarga klien beragama Islam
tampak ayah klien taat dalam beribadah selama berada dirumah sakit

IV. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

AKTIVITAS SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

Pola pemenuhan Makan/minum : Lancar Makan/minum : Lancar

kebutuhan nutrisi Selalu mengonsumsi Air Jumlah/frekuensi : Normal
dan cairan Dingin Jenis diet :
Jumlah/frekuensi : Normal Sesuai makanan yang
Jenis : diberikan Rumah Sakit
 Nasi Jenis :
 Lauk  Nasi
 Sayur  Lauk
 Minum  Sayur
 Minum
Pantangan :
Kesulitan makan minum :
Kesulitan makan minum :
Dikarenakan habis operasi
Tidak Ada
BB/TB : 45/160
BB/TB : 45/160
Alergi Makanan : Tidak
Alergi Makanan : Tidak ada
ada

Pembatasan pola makan :

Pembatasan pola makan :
Tidak ada
Tidak ada

Makanan yang disukai : Tidak

Makanan yang disukai :
dikaji
Tidak dikaji

Cara Makan : Normal pada

Cara Makan : Normal pada
umumnya
umumnya
Pola Eliminasi BAK : BAK :
 Jumlah : Normal  Jumlah : Normal
 Warna : Kekuningan  Warna : Kekuningan
 Bau : Normal  Bau : Normal

BAB : BAB :

 Jumlah : Normal  Jumlah : Normal

 Warna : Normal  Warna : Normal
 Bau : Normal  Bau : Normal
 Konsistensi : Normal Konsistensi : Normal

Pola Istirahat dan Normal Klien tidur nyenyak selama

Tidur dirawat di Rumah Sakit
 Jumlah/waktu
 Gangguan Tidur
 Kebiasaan sebelum
tidur
 Upaya untuk
mengatasi
kesulitan tidur
 Hal-hal yang
mempermudah
bangun dan tidur
 Keluhan Lain :
Pola Kebersihan diri Normal 2-3x Sehari 2x sehari
 Frekuensi Mandi Pagi dan Sore hari
 Frekuensi Mencuci
Rambut
  Frekuensi Gosok
Gigi
 Frekuensi
Mengganti/pakaian
Aktivitas Jika waktu libur berjalan-jalan Bermain Handphone untuk
Lain/mobilitas bersama keluarga menghilangkan rasa bosan
fisik/rekreasi selama dirawat di Rumah
 Aktivitas apa yang Sakit
dilakukan untuk
mengisi waktu
luang
 Waktu senggang
untuk keluarga
 Kegiatan di hari
libur
 Hiburan/rekreasi
Olahraga Mengikuti kegiatan Olahraga -
 Program olahraga di sekolah
 Jenis & frekuensi
olahraga
 Kondisi setelah
olahraga

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kondisi umum pasien terlihat baik
Kesadaran Composmentis
b. Pemeriksaan Tanda-tanda vital
TD : 116/59 mmHg
Nadi : 110x/menit
Suhu : 38˚C
Pernapasan : 20x/menit
c. Pemeriksaan Fisik
1) Telinga
Telinga Kiri Kanan

Daun Telinga - -

- Anotia, mikrotia, -
-
makrotia
-
- Keloid -
-
- Perikondritis
-
-
- Kista
-
- Fistel -

- Ott hematom - -

- Nyeri tekan tragus/daun + -

telinga
Merah muda
- Warna daun telinga Merah muda

Liang Telinga

- Atresia - -

- Serumen prop - -

- Epidermis prop - -

- Korpus alineum - -

- Jaringan granulasi - -

- Exositosis - -

- Osteoma - -

- Furunkel - -
Membran timpani

- Warna Seperti mutiara

Seperti Mutiara

- Reflek cahaya Jam 7 Jam 5

- Hiperemis - -

-
- Retraksi -
-
- Bulging -
-
- Atropi -
-
- Perforasi - -

- Bula - -

- -
- Sekret

Retro auricular
- -
- Fistel

- Kista - -

- Abses - -

Pre auricular
- -
- Fistel

- Kista - -

- Abses - -
2) Hidung
 Bentuk : Normal, tidak ada deformitas
 Tanda peradangan : Hiperemis (-), Panas (-), Nyeri (-), Bengkak (-)
 Vestibulum : Hiperemis -/-, sekret -/-
 Cavum nasi : Lapang +/+, edema -/-, hiperemis -/-
 Konka inferior : Eutrofi/eutrofi
 Meatus nasi inferior : Eutrofi/eutrofi
 Konka medius : Eutrofi/eutrofi
 Meatus nasi medius : Sekret -/-
 Septum nasi : Deviasi -/-
 Pasase udara : Hambatan -/-
 Daerah sinus frontalis : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)
 Daerah sinus maksilaris : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)

3) RHINOPHARYNX (RHINOSKOPI POSTERIOR) ---- Tidak dilakukan

pemeriksaan
 Koana : -
 Septum nasi : -
 Muara tuba eustachius : -
 Torus tubarius : -
 Konka inferior dan media : -
 Dinding posterior : -

4) PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI
Kanan Kiri

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sinus Frontalis,grade :
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sinus maksilaris,grade :
 5) TENGGOROKAN
 PHARYNX
 Dinding pharynx : merah muda, hiperemis (-), granular (-)
 Arkus pharynx : simetris, hiperemis (-), edema (-)
 Tonsil :
- T2/T2
- hiperemis +/+
- permukaan mukosa tidak rata/ granular +/+
- Kripta melebar +/+
- Detritus +/+
- Perlengketan -/-
- Uvula : letak di tengah, hiperemis (-)
 Gigi : gigi geligi lengkap,caries (-)
 Lain-lain : radang ginggiva (-),mukosa pharynx tenang,post nasal drip (-)

 LARING (Laringoskopi) --- tidak dilakukan

 Epiglotis : -
 Plika aryepiglotis : -
 Arytenoid : -
 Ventrikular band : -
 Pita suara asli : -
 Rima glotis : -
 Cincin trakea : -
 Sinus piriformis : -

6) LEHER
 Kelenjar limfe submandibula : tidak teraba membesar
 Kelenjar limfe servikal : tidak teraba membesar

7) MAKSILO-FASIAL
 Parese nervus cranial : tidak ada
 Bentuk : Deformitas (-); Hematom (-)
d. Pemeriksaan Radiologi
1) Foto Rontgen
2) Hematologi & Imunologi
e. Tindakan dan Terapi

Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Picyn 1500 mg 2x1 IV

Ketorolac 30 mg 2x1 IV

Dexamethasone

Ondansetron

Cairan Infus RL

VI. ANALISA DATA

NO DATA YANG ETIOLOGI MASALAH

MENYIMPANG KEPERAWATAN

1 DS : Klien mengatakan merasa b/d kurang Cemas

takut dan cemas akan dilakukan pengetahuan
tindakan operasi
stress akan
DO : Klien terlihat gelisah pembedahan
Klien tampak cemas

TD : 111/72

S : 36’C

N : 92

2 DS : b/d terputusnya Nyeri Akut

kontuitas jaringan
P : Keluarga klien mengatakan
pasca operasi
klien terasa nyeri saat
ditandai dengan
 berbicara,maupun saat diam klien mengeluh
nyeri pada bekas
Q : Klien mengatakan nyeri
operasi dan
sedang
terdapat luka

R : Klien mengatakan nyeri bekas operasi di

pada daerah bekas operasi area tonsil

tonsil

S : Klien mengatakan skala

nyeri 5

T : Klien mengatakan nyeri

hilang timbul

DO : Klien terlihat takut untuk

berbicara,klien banyak diam

3 DS : Keluarga klien b/d proses Hipertermia

mengatakan klien mengalami penyakit pasca
kenaikan suhu tubuh dan dalam operasi post op
masa pemulihan tonsillus

DO : Pasien tampak berbaring

Mukosa bibir kering

TD : 125/77

N : 114

S : 38’C

RR : 20X/i
 VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Cemas b/d kurang pengetahuan,stress akan pembedahan

2. Nyeri akut b/d terputusmya kontuitas jaringan pasca operasi post op tonsillus

3. Peningkatan suhu tubuh(Hipertermi) b/d pasca operasi post op tonsillus

VIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI (SIKI)

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

( SLKI)

1 Cemas (Ansietas) b/d Tujuan : Setelah Reduksi Ansietas ( I.09314 )

kurang pengetahuan,stress dilakukan tindakan
Observasi :
akan pembedahan keperawatan
diharapkan kecemasan  Identifkasi saat tingkat
Definisi : Kondisi emosi
berkurang/hilang ansietas berubah(
dan pengalaman subyektif
mis.kondisi,waktu,stres
individu terhadap objek Dengan kriteria hasil :
sor)
yang tidak jelas dan
 Kecemasan  Identifikasi
spesifik akibat antisipasi
berkurang kemampuan mrngambil
bahaya yang
 Perilaku gelisah keputusan
memungkinkan individu
menurun  Monitor tanda-tanda
melakukan tindakan untuk
 Konsentrasi ansietas ( verbal dan
menghadapi ancaman
membaik nonverbal)
Gejala Tanda Mayor :  Pola tidur membaik
Terapeutik :
Subjektif :
 Ciptakan suasana
 Merasa khawatir terapeutik untuk
dengan akibat dari menumbuhkan
kondisi yang dihadapi kepercayaan
 Sulit berkonsentrasi  Temani pasien untu
mengurangi
Objektif :
kecemasan,jika

 Tampak gelisah memungkinkan

 Sulit tidur  Pahami situasi yang

membuat ansietas
Kondisi Klinis Terkait :  Motivasi
Rencana Operasi mengidentifikasi situasi
yang memicu
kecemasan
 Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa yang
akan datang

Edukasi :

 Jelaskan
prosedur,termasuk
sensasi yang mungkin
dialami
 Informasikan secara
factual mengenal
diagnosis,pengobatan
dan prognosis
 Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien,jika perlu
 Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Latih teknik relaksasi
2 Nyeri akut b/d terputusnya Tujuan : Setelah Manajemen nyeri ( l.08238)
kontuitas jaringan pasca dilakukan tindakan
Observasi :
operasi post op tonsillus keperawatan
diharapkan nyeri  Identifikasi
Definisi :
berkurang atau hilang lokasi,karakteristilk,dur
Pengalaman sensorik atau asi
dengan kriteria hasil :
emosional yang berkaitan frekuensi,kualitas,inten
dengan kerusakan jaringan  Keluhan Nyeri sitas nyeri
actual atau menurun  Identifikasi skala nyeri
fungsional,dengan omset  Gelisah  Identifikasi factor yang
mendadak atau lambat dan menurun memperberat dan
berintensitas ringan hingga memperingan nyeri
berat yang berlangsung
Terapeutik :
kurang dari 3 bulan

Gejala dan Tanda Minor  Berikan teknik

nonfarmakologis untuk
Subjektif : mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan
 Mengeluh nyeri
yang memperberat rasa
Objektif : nyeri
 Fasilitas isitirahat dan
 Tampak meringis
tidur
 Gelisah
Edukasi :
Gejala dan Tanda Mayor
 Jelaskan
Subjektif : -
penyebab,periode,dan
Objektif : pemicu nyeri

 Tekanan darah Kolaborasi :

meningkat
 Kolaborasi pemberian

Kondisi klinis terkait : analgetik,jika perlu

  Kondisi
Pembedahan

3 Hipertermi b/d proses Tujuan : Setelah Manajemen Hipertermia

penyakit ( pasca operasi dilakukan tindakan (I.15506)
post op tonsillus ) keperawatan
Observasi :
diharapkan hipertermia
Definisi : Suhu tubuh
dapat menurun  Identifikasi penyebab
meningkat diatas rentang
hipertermi
normal tubuh Kriteria Hasil :
 Monitor Suhu Tubuh
Tanda Mayor  Suhu tubuh
Terapeutik :
membaik
Objektif : Suhu tubuh
 Suhu Kulit  Longgarkan atau
diatas nilai normal
membaik lepaskan pakaian
 Tekanan darah  Sediakan Lingkungan
membaik yang dingin

Edukasi :

 Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian
cairan dan
elektrolit,jika perlu
IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.N
Diagnosa : Tonsillus Hypertrofik
Ruang : Bougenville

Implementasi Hari 1
NO TANGGAL/JAM NO DX IMPEMENTASI RESPON PARAF

1 18 April 2022 1 Mengkaji perasaan S : Klien SHARA

08.15 klien tentang mengatakan
tindakan operasi cemas akan
dilakukan operasi
O : Kesadaran
Composmentis
Klien tampak
tidak tenang
Klien tampak
cemas
2 08.20 1 Memonitor TTV S:- SHARA
O:
TD : 120/70
S : 36,0
N : 83
SPO2 : 98
3 08.25 1 Menganjurkan S:- SHARA
klien untuk istirahat O : Klien mau
sebelum dibawa ke beristirahat
Ruangan OK namun klien
tampak masih
dalam keadaan
cemas
4 08.30 1 Mengajarkan klien S:- SHARA
teknik relaksasi O : Klien
 mencoba
melakukan teknik
relaksasi sambil
beristirahat

Implementasi Hari 2
NO TANGGAL/JAM NO IMPEMENTASI RESPON PARAF
DX
1 19 April 2022 2 Mengkaji tingkat S : Klien mengatakan SHARA
21 : 20 nyeri klien pasca merasa nyeri pada
operasi area bekas operasi
Menciptakan rasa O:
aman dan nyaman  Klien tampak
tenang
 Klien terlihat
tidak terlalu
kesakitan
 Kesadaran
Umum
Sedang
 Terpasang
IVFD RL
 Skala nyeri 5
2 22.00 2 Memberikan Terapi S:- SHARA
obat sesuai dengan O : Pasien tampak
program tenang
Memberikan Injeksi Mukosa bibir sedikit
Ketorolac 1 amp ( kering
iv bolus )
3 22 : 10 2 Menganjurkan S : Klien mengatakan SHARA
pasien untuk mau beristirahat
istirahat O : Klien terlihat
istirahat
Implementasi Hari 3
NO TANGGAL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
1 20 APRIL 2022 3 Mengukur TTV S : Keluarga klien SHARA
06.00 Klien mengatakan badan
klien terasa panas
O : Klien terlihat
tiduran ditempat tidur
TD : 116/59
S : 38
N : 110
2 06.15 3 Memberikan Terapi S:- SHARA
Obat O:
 Picyn 1,5 gr  Klien Mau
 Ketorolac saat diberikan
 Dct 500 mg terapi obat
 Klien tampak
tenang
3 07.30 2 Mengkaji keluhan S : Klien mengatakan SHARA
nyeri pasien masih terasa sedikit
nyeri,tapi nyeri sudah
berkurang
O:
 Kesadaran
Composmentis
 Klien tampak
tenang
 Skala Nyeri 3
 Terpasang
IVFD RL
4 08.15 2 Mengganti cairan S:- SHARA
Infus RL O:
 Klien tampak
 beristirahat
 Klien tampak
tenang
5 11.01 3 Mengukur Tanda- S : Keluarga klien SHARA
tanda vital mengatakan panas
badan klien sudah
menurun
O : S : 36,5
TD : 127/80
SPO2 : 98
N : 114

X. EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA : An.N
DIAGNOSA : Tonsillus Hypertrofik

Evaluasi Hari 1
NO TANGGAL/JAM NO DX CATATAN PARAF
PERKEMBANGAN
1 18 April 2022 1 S : Klien mengatakan kondisi SHARA
kecemasan berkurang
O:
 Kesadaran
Composmentis
 Klien tampak tiduran di
tempat tidur
 Eskpresi Wajah tampak
tenang
 Pemeriksaan TTV
TD : 120/70
S : 36,0
N : 83
 SPO2 : 98

A : Masalah cemas teratasi

P:

 Ajarkan teknik Relaksasi

 Kolaborasi
 Hentikan Intervensi

Evaluasi Hari 2
NO TANGGAL/JAM NO.DX CATATAN PARAF
PERKEMBANGAN
1 19 April 2022 2 S : Klien mengatakan nyeri luka SHARA
post op tonsillus
O:
 Kesadaran composmentis
 K/U sedang
 Skala Nyeri 4-5
 Terpasang IVFD RL 20
TPM
 TD : 116/59
N : 110
S : 38
A : Nyeri akut belum teratasi
P:
 Observasi TTV
 Kaji Skala nyeri
 Ajarkan teknik relaksasi
 Kolaborasi
 Intervensi dilanjutkan
Evaluasi Hari 3
NO TANGGAL/JAM NO.DX CATATAN PARAF
PERKEMBANGAN
1 20 April 2022 2 S : Klien mengatakan nyeri luka SHARA
post op sudah berkurang
O:
 Klien tampak tenang
 Kesadaran
Composmentis
 K/U sedang
 Terpasang IVFD RL 20
TPM
 Skala Nyeri 3
 TD : 127/80
SPO2 : 98
N : 114
S : 36,5
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P:
 Kolaborasi
 Pemeriksaan TTV
 Kaji Skala Nyeri
 Anjurkan Teknik
Relaksasi

2 20 April 2022 3 S : Klien mengatakan badan SHARA

sudah tidak terasa panas
O : Suhu Menurun 36,5 c
Pasien tampak tenang
A : Masalah Hipertermia teratasi
P : Intervensi dihentikan Pasien
boleh pulang sesuai anjuran
dokter