FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Anggun Dyah Pramita

NIM : 222311101068
Tempat : Poli Kandungan

RESUME KASUS HARIAN XII

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P No RM : 1311XXXX
Umur/TL : 28 Tahun Pekerjaan : -
Jenis Kelamin : Perempuan Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal : 08 November 2022
pengkajian
Pendidikan : SMA Tanggal : 08 November 2022
kunjungan
Alamat : Jl.Wilis Sumber informasi : Pasien dan RM

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Diagnose medis
G3P2002 AB000 UK 25-26 minggu

b. Keluhan Utama:
Kontrol Kehamilan

c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pasien datang ke Poli kandungan RSAR dr. Abdoer Rachem pada tanggal
08/11/2022 dengan tujuan kontrol kehamilan dengan UK 25 minggu.

d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:

Akan Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan ketiganya.

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat/menular

f. Riwayat pemakaian kontrasepsi

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun.

g. Riwayat Menstuasi
Menarche : -
Lamanya : -
HPHT : 21-05-2022
TP : 28-02-2023
 h. Riwayat Persalinan:
Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan ketiganya.

3. Pemeriksaan Fisik
A. Status kesehatan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, skor GCS E(4), V(5), M(6)
B. Tanda-tanda vital
- TD : 120/80 mmHg
- N : 96x/menit
- S : 36,2°C
- SpO2 : 98%
- RR : 20 x/menit
- BB : 74 kg
Data Fokus
Subjektif:
1. Pasien mengatakan ini merupakan hamil pertamanya
2. Pasien mengatakan ingin melalukan kontrol kehamilannya
Objektif
1. Pengkajian pada abdomen
Inspeksi : simetris, terdapat striae, permukaan bulat, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Leopold I : TFU = 27 cm, bagian bokong bayi berada di
fundus
Leopold II : Janin berada di sebelah kanan ibu
Leopold III : Kepala janin berada di bawah
Leopold VI : bagian bawah janin belum masuk panggul
Auskultasi : DJJ : 149 x/menit
C. Pemeriksaan Laboratorium : -
D. Pemeriksaan diagnostic :-
E. Pemeriksaan USG
- BPD : 64 mm
- FL :47 mm
- HC : 232 mm
- AC : 208 mm
F. Terapi
KIE
 Analisis Data
No Nama
Data fokus Etiologi Masalah
. dan ttd

Ã
1. S: Kehamilan anak ke-3 Kesiapan
- Mengekspresikan tidak adanya Penigakatan
hambatan dalam Manajemen Anggun
mengintegrasikan program Kurangnya pajanan Kesehatan
yang ditetapkan (Pasien informasi mengenai (D. 0112)
mengatakan ingin melalukan pemeliharaan saat
kontrol kehamilannya) kehamilan
- Pasien mengatakan ini
merupakan hamil pertamanya
Perilaku pemeriksaan
O: ke pelayanan kesehatan
- Tidak ditemukan adanya
gejala masalah kesehatan atau
penyakit yang tidak terduga Kesiapan Penigakatan
Manajemen Kesehatan

Diagnosa
No Diagnosa Tanggal
1 Kesiapan Penigakatan Manajemen Kesehatan b.d. Kehamilan d.d. 08/11/2022
Mengekspresikan tidak adanya hambatan dalam mengintegrasikan
program yang ditetapkan (Pasien mengatakan ingin melalukan kontrol
kehamilannya), Pasien mengatakan ini merupakan hamil pertamanya

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria hasil INTERVENSI
1 Kesiapan Setelah dilakukan asuhan Skrining Kesehatan (I.14581)
Penigakatan keperawatan selama 1x2 jam Terapeutik
Manajemen Penigakatan Manajemen 1. Lakukan pemeriksaan fisik
Kesehatan Kesehatan pada pasien dapat 2. Lakukan anamnesis riwayat
tercapai dengan kriteria hasil: kesehatan
3. Jadwalkan waktu skrining
Manajemen kesehatan (L. 12104) kesehatan
Skala Kolaborasi
Indikator
Awal Akhir 4. Pemeriksaan diagnostic (USG)
Menerapan 3 4 Edukasi latihan fisik (I.12389)
program Obervasi
kesehatan 5. Identifiksi kesiapan dan
Melakukan 3 4 kemampuan menerima
tindakan untuk
informasi
mengurangi
resiko
Edukasi
6. Jelaskan manfaat kekesahatan
dan efek fisiologis olahraga
7. Jelaskan jenis latihan yang
 sesuai kondisi kesehatan
8. Jelaskan frekuensi,durasi, dan
intensitas program latihan
Edukasi pengurangan resiko
(I.12416)
Edukasi
9. Anjurkan memperhatikan
akurasi dosisi dan pemberian
obat
10. Ajarkan penegahan cedera
melalui implementasi sistem
keselamatan

Implementasi Keperawatan
Paraf
Tangg
No IMPLEMENTASI HASIL DAN RESPON dan
al/Jam
Nama

Ã
1. 10.30 Lakukan pemeriksaan - TD: 120/80 mmHg
fisik - N: 96x/menit
- S: 36,2°C Anggun
- SpO2: 98%
- RR: 20 x/menit
- BB: 74 kg

Ã
2. 10.31 Lakukan anamnesis Pasien mengatakan ini merupakan
riwayat kesehatan kehamilan pertamanya
Anggun

Ã
3. 10.35 Jadwalkan waktu skrining Pasien mengerti akan melakukan
kesehatan skrining pada 2 bulan kedepan
Anggun

Ã
4. 11.00 Pemeriksaan diagnostic- BPD : 64 mm
(USG) - FL :47 mm
- HC : 232 mm Anggun
- AC : 208 mm

Ã
5. 11.15 Identifiksi kesiapan dan Pasien siap dalam menerima
kemampuan menerima informasi yang dberikan oleh
informasi perawat Anggun

Ã
6. 11.15 Jelaskan manfaat Pasien memahami manfaat
kekesahatan dan efek kesehatan senam hamil
fisiologis senam hamil Anggun

Ã
7. 11.20 Jelaskan jenis latihan yang Pasien memilih senam hamil untuk
sesuai kondisi kesehatan aktifitas fisik yang dilakukan
Anggun

Ã
8. 11.20 Jelaskan frekuensi,durasi, Minimal 3x seminggu dengan total
dan intensitas senam durasi 150 menit/ minggu
hamil Anggun
 Ã
9. 11.22 Anjurkan memperhatikan Pasien mengerti untuk tidak
akurasi dosisi dan mengonsumsi banyak makanan
pemberian obat pedas dan asam Anggun

Ã
10. 11.25 Ajarkan pencegahan Pasien mengerti pencegahan
cedera melalui terjadinya abortus
implementasi sistem Anggun
keselamatan

Catatan Perkembangan
Paraf &
No Tanggal/Jam No. Dx Kep EVALUASI
Nama

Ã
1. 08/11/2022 1 S:
Jam 11.25 - Pasien mengatakan mengerti tentang
program selanjutnya yang Anggun
dijadwalkan
- Pasien menyebutkan tindakan
mengurangi resiko terjadinya abortus
O:
- Pasien dapat mengulangi apa yang
dianjurkan perawat
A:
- Kesiapan Penigakatan Manajemen
Kesehatan
P:
- Lanjutkan intervensi nomor 3