No.

Dokumen : 00004
Tgl Berlaku : 1-9- STANDARD OPERATING PROCEDURE SUNATLEM
2023
CENTER
Status Revisi : ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
Halaman :

1. TUJUAN
Untuk Manejemen Dokter Praktek Mandiri

2. CAKUPAN
Karyawan / Konsumen

3. DEFINISI

4. DOKUMEN

5. RINCIAN PROSEDUR
No. KEGIATAN TANGGUNG JAWAB
5.1 Melakukan anamnesis yang komprehensif dengan Karyawan
mempertimbangkan keluhan pasien, riwayat penyakit, dan faktor
risiko.
5.2 Melakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh untuk menilai Karyawan
kondisi pasien dan mengidentifikasi masalah medis yang
mungkin.

5.3 Mendokumentasikan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik Karyawan

dengan akurat dan terperinci.

1
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
1. Pengertian
Untuk Manejemen Dokter Praktek Mandiri
2. Subyek
1. Dokter Praktek Mandiri
3. Kebijakan
1. Memastikan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

4. Prosedur Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

TANGGUNG
PROSES KETERANGAN
JAWAB
Karyawan ● Pengumpulan Riwayat Medis: Tahap ini melibatkan
START pengumpulan informasi lengkap mengenai riwayat
medis pasien, termasuk keluhan utama, riwayat
penyakit sebelumnya, alergi, riwayat keluarga
terkait penyakit tertentu, dan penggunaan obat-
Pengumpulan Riwayat
Medis obatan tertentu. Tujuan dari tahap ini adalah untuk
memperoleh gambaran komprehensif tentang
kesehatan pasien.
Wawancara dengan ● Wawancara dengan Pasien: Dalam tahap ini, dokter
Pasien
melakukan wawancara dengan pasien untuk
mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai
keluhan utama, lamanya gejala, faktor pemicu, dan
Pemeriksaan Fisik Awal perubahan kondisi kesehatan. Hal ini membantu
dalam memahami lebih dalam tentang masalah
yang dihadapi oleh pasien.

Pemeriksaan ● Pemeriksaan Fisik Awal: Tahap ini melibatkan

Menyeluruh pemeriksaan fisik secara menyeluruh, termasuk
pengukuran berat badan, tinggi badan, tekanan
darah, detak jantung, pernapasan, dan
Interpretasi dan pemeriksaan organ-organ tertentu seperti telinga,
Evaluasi Temuan mata, mulut, dan kulit. Tujuan dari tahap ini adalah
Pemeriksaan untuk mendapatkan informasi objektif mengenai
kondisi fisik pasien.
Dokumentasi dan ● Pemeriksaan Menyeluruh: Tahap ini melibatkan
Komunikasi Hasil
Pemeriksaan pemeriksaan menyeluruh terhadap sistem organ-
organ tubuh pasien, seperti sistem kardiovaskular,
END pernapasan, pencernaan, muskuloskeletal, saraf,
dan lain-lain. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
menggunakan alat atau teknik medis yang sesuai
untuk mendapatkan informasi lebih lanjut tentang
kondisi kesehatan pasien.
● Interpretasi dan Evaluasi Temuan Pemeriksaan:
Setelah pemeriksaan fisik selesai, tahap ini
melibatkan interpretasi dan evaluasi temuan
pemeriksaan. Dokter menganalisis data yang
diperoleh dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
untuk menegakkan diagnosis yang tepat dan
merencanakan langkah-langkah perawatan yang
sesuai.
● Dokumentasi dan Komunikasi Hasil Pemeriksaan:
Tahap terakhir adalah mendokumentasikan hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik dalam catatan
medis pasien. Selain itu, dokter juga berkomunikasi
dengan pasien mengenai temuan pemeriksaan,
diagnosis, dan rencana perawatan yang

2
 direkomendasikan. Hal ini penting untuk menjaga
kontinuitas perawatan dan memberikan informasi
yang jelas kepada pasien.

SUNATLEM CENTER
PRAKTEK MANDIRI DOKTER
Margomulyo RT 01/XI Gergunung Klaten Utara
—---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

LAPORAN PELAKSANAAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal: [Tanggal pelaksanaan anamnesis dan pemeriksaan fisik]

1. Informasi Umum:
a. Nama Dokter Praktek Mandiri: [Nama Dokter Praktek Mandiri]
b. Nama Penanggung Jawab: [Nama Penanggung Jawab]
c. Waktu Pelaksanaan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik: [Rentang waktu pelaksanaan anamnesis
dan pemeriksaan fisik]
d. Jumlah Pasien yang Dilayani: [Jumlah pasien yang dilayani]

2. Proses Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik:

a. Penerimaan Pasien:
- Pukul [Waktu]: Pasien dipersilakan masuk ke ruang anamnesis dan pemeriksaan fisik.
- Pasien diberikan pengantar untuk mengisi informasi umum, keluhan utama, riwayat penyakit,
dan riwayat keluarga pada formulir anamnesis.
- Petugas anamnesis memastikan semua informasi yang dibutuhkan tercatat dengan lengkap dan
akurat.
b. Wawancara Anamnesis:
- Pukul [Waktu]: Petugas anamnesis melakukan wawancara dengan pasien.
- Petugas anamnesis menggali informasi lebih lanjut mengenai keluhan, riwayat penyakit, riwayat
keluarga, alergi, dan informasi medis terkait lainnya.
- Semua informasi yang diperoleh dicatat dengan jelas dan terstruktur sesuai dengan SOP yang
berlaku.
c. Pemeriksaan Fisik:
- Pukul [Waktu]: Dokter atau staf medis yang bertugas melakukan pemeriksaan fisik.
- Dilakukan pemeriksaan umum seperti pengukuran berat badan, tinggi badan, tekanan darah,
dan suhu tubuh.
- Pemeriksaan fisik yang relevan dengan keluhan pasien dilakukan sesuai dengan SOP yang
berlaku.
- Hasil pemeriksaan fisik dicatat dengan jelas dan rapi.
d. Interpretasi dan Diagnosis:
- Pukul [Waktu]: Dokter menganalisis data anamnesis dan pemeriksaan fisik.
- Berdasarkan informasi yang diperoleh, dokter membuat diagnosis awal atau menyusun rencana
penanganan yang sesuai.
- Dokter memberikan penjelasan kepada pasien mengenai hasil pemeriksaan dan diagnosis yang
telah ditetapkan.

3. Catatan Tambahan:
[Catatan tambahan, jika ada, mengenai kejadian atau informasi penting lainnya yang perlu dicatat]

4. Evaluasi dan Saran:

[Evaluasi mengenai pelaksanaan anamnesis dan pemeriksaan fisik, termasuk kualitas pelayanan,
kepatuhan terhadap SOP, dan saran perbaikan untuk masa mendatang]

Laporan ini disusun berdasarkan pelaksanaan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan sesuai
dengan SOP Dokter Praktek Mandiri. Semua prosedur dan langkah-langkah yang tercantum di atas
dilakukan dengan cermat dan sesuai dengan standar yang ditetapkan.

Dokter Praktek Mandiri akan terus berupaya meningkatkan kualitas pelayanan dalam proses anamnesis
dan pemeriksaan fisik dengan mengikuti dan mematuhi SOP yang berlaku.

3
 Hormat kami,

[dr. Boby Hafidz Yulianto]