Lampiran 1

JADWAL AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS TIRAM

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017
UNIT KERJA
YANG JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
Admin Aset Kepegawaia Informasi dan Keuanga RTM Aset Kepeg Inform Keuan RTM
n Dokumen n awaia asi gan
n dan
Doku
men

UKM P2P KIA-KB PROMKES GIZI KESLING PERKES P2P KIA- PROM GIZI KESLING PERKESM
MAS KB KES AS

RTM RTM

UKP PENDAFT POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABORAT RTM PENDA POLI POLI POLI LABORAT RTM
ARAN MTBS ORIUM FTARA UMUM GIGI KIA ORIUM
DAN RTGD N DAN MTBS
REKAM POLI-KB REKAM RTGD
MEDIS APOTEK MEDIS POLI- APOTEK
RUANG KB
RUANG IMUNISA RUANG
PROMOSI SI PROMO RUAN
KESEHAT SI G
AN KESEH IMUNI
ATAN SASI

Tim Audit Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2
1. 1. 1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2. 2. 2.
Lampiran 2:
RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)

UNIT Tujuan Sasara AUDITO STANDAR/KRITERIA Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
Audit n audit R YANG MENJADI WAKTU WAKTU
(kegiata ACUAN AUDIT I AUDIT II
n/
proses
yang
diaudit)
ADMEN Menilai kesesuaian PPHP Tim 1 RUK,RPK dan PMK Wawancara, Check list dokumen 6-7 Maret 5-7
Bagian proses sarpras 44/2016 tentang periksa dokumen Ceck list dokumen 2017 November
Aset dan perencanaan dan manajemen puskesmas perencanaan, rekam kegiatan 2017
Barang realisasi khususnya perencanaan cek rekam Panduan wawancara
pembelian barang puskesmas kegiatan
perencanaan
RPK
UKM 1. Menilai kesesuai Pengelo Tim 2 PMK 43 tahun 2016 Wawancara, Check list dokumen 6-7 Maret 5-7
KIA capaian program la tentang SPM. periksa dokumen, Ceck list dokumen 2017 September
kegiatan dengan program SK Kepala Puskesmas cek rekam rekam kegiatan 2017
target yang KIA tentang indicator dan kegiatan Panduan wawancara
sudah ditetapkan target capaian
program/upaya
puskesmas
2. Menilai
kesesuai
capaian
program
kegiatan
dengan
target yang
sudah
ditetapkan
 UKP Menilai kesesuain Penang Tim 1 SK Kepala PUskesmas SK dan SOP Observasi 6-7 Maret 5-7
Bagian pelayanan gung tentang Pelayanan Observasi Check list dokumen 2017 Agustus
Pendaftara pendaftaran jawab Klinis proses Ceck list dokumen 2017
n dengan prosedur ruang Standar akreditasi 7.1 pelaksanaan rekam kegiatan
yang telah pendaft pendaftaran Panduan wawancara
ditetapkan aran Cross check
pasien
MENGETAHUI, Tiram, Mei 2017
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM:

1. Ceklist Dokumen (daftar inventaris barang puskesmas tiram, kode aset, SK dan uraian tugas)

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 RUK

2 RPK

3 SK Capaian Indikator

4 SK Kompetensi Pelaksana Upaya KIA

5 Uraian Tugas Pelaksana KIA

6 Pedoman KIA

7 SOP Pelaksanaan Kegiatan KIA

8 Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan KIA

9 Jadwal Monitoring

10 Hasil Monitoring

2. Ceklis dokumen (monitoring, jadwal)

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 Surat Tugas

2 Laporan Pelaksanaan kegiatan

3. Ceklist wawancara

 Nama unit yang diaudit : Aset

 Auditor :
 Waktu pelaksanaan : 2017
 Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 kriteria 2.1.4. Adakah jadwal pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan prasarana?
Bila talah dilaksanakan
monitoring adakah tindak lanjut
dari monitoring?
Kriteria 2.1.5 Adakah daftar inventaris
perlatan medis dan non medis?
Adakah jadwal dan bu/kti
pelaksanaan pemeliharaan?
Adakah monitoing
pemeliharaan peralatan dan
monitoring fungsi peralatan?
Setelah dilakukan monitoring
adakah tindak lanjutnya?
Adakah daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi, jadwal dan
bukti pelaksanaannya?
Adakah bukti izin peralatan
yang memerlukan izin?
Kriteria 2.6.1 Adakah SK, urain tugas dan
tanggung jawab pengelola
barang?
Adakah daftar inventaris saran
dan peralatan di puskesmas?
Adakah jadwal dan
buktipelaksanaan
pemeliharaan?
Adakah SK dan SOP
 penyimpanan Barang termasuk
bahan berbahaya?
Adakah SK penanggung jawab
kebersihan dan program
kerjanya?
Adakah SK penanggung jawab
kendaraan dan program kerja
perawatan kendaraan?
Adakah dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris?

KEUANGAN

4. Ceklist Dokumen ( DPA tahun 2017, SK , Tupoksi, SPJ)

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 SK Pengelola Keuangan V

2 Uraiam Tugas V

3 Pedoman Keuangan V

4 SPJ V

5 SOP V

5. Ceklis rekam dokumen kegiatan (Kwitansi, SPJ, Rekening Koran)

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 Kwitansi Pembayaran V

2 SPJ V
 3 Rekening Koran
6. Ceklist wawancara
 Nama unit yang diaudit
 Auditor
 Waktu pelaksanaan :
 Instrumen Audit:
No Kriteria audit
1 Standar akreditasi
Puskesmas 2.3.15
2 Standar akreditasi 2.3.16
V
: keuangan
:
2017
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Adakah SK penunjukkan
saudara sebagai bendahara
operasional?
Apakah saudara mengetahui
uraian tugas dan tanggung
jawab saudara sebagai
bendahara?
Apakah saudara mempunyai
panduan penggunaan
anggaran?
Apakah saudara mempunyai
panduan pembukuan
anggaran?
Adakah pihak yang memonitor
atau mengawasi pekerjaan
saudara?
Apakah ada SOP penilain
kinerja keuangan?
Apakah ada dokumen laporan
dan pertanggung jawabn
keuangan?
 INFORMASI DAN DOKUMEN

7. Ceklist Dokumen (laporan bulanan, SK, Profil, )

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 SK Pengelola informasi V

2 Uraiam Tugas V

3 Laporan bulanan V

4 Distribusi laporan V

5 SOP V

8. Ceklis rekam dokumen kegiatan (laporan bulanan, distribusi laporan)

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 Pendistribusian laporan V

2 Laporan bulanan V

9. Ceklist wawancara

 Nama unit yang diaudit : Informasi dan dokumen

 Auditor :
 Waktu pelaksanaan : 2017
 Instrumen Audit:
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Adakah SK penunjukkan
 Puskesmas 2.3.17 saudara sebagai pengelola
informasi?
Apakah saudara mengetahui
uraian tugas dan tanggung
jawab saudara sebagai
pengelola informasi?
Apakah saudara mempunyai
Sop pengumpulan,
penyimpanan dan pencarian
kembali data?
Apakah saudara mempunyai
buku distribusi data dan
informasi?

KEPEGAWAIAN

10. Ceklist Dokumen ( Profil kepegawaian, Struktur orgsnisasi, DUK, ABK, Profil puskesmas)

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 Profil Kepegawaian

2 Profil Puskesmas

3 Struktur Organisasi

4 DUK

5 ABK

6 Laporan bulanan

11. Ceklis rekam dokumen kegiatan (Lokmin Bulanan, Lokmin lintas sektor)

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

 1 Lokmin Bulanan

2 Lokmin Lintas Sektor

12. Ceklist wawancara

 Nama unit yang diaudit
 Auditor
 Waktu pelaksanaan :
 Instrumen Audit:
No Kriteria audit
1 Standar akreditasi
Puskesmas 2.2
2 Standar akreditasi 2.2.2
3 Standar akreditasi 2.3.1
4 Standar akreditasi 2.3.2
5 Standar 2.3.4
: kepegawaian
:
2017
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Adakah profil kepegawaian
kepala puskesmas?
Adakah uraian tugas dan
persyaratan kompetensi kepala
puskesmas?
Adakah dokumen kepegawaian
kepala puskesmas?
Adakah bukti ABK?
Adakah uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada?
Adakah surat izin sesuai yang
dipersyaratkan?
Adakah struktur organisasi yang
ditetapkan dinas?
Adakah SK kepala pUskesmas
tentang penanggung jawab
program?
Adakah uraian tugas
penanggung jawab dan
kewenangan berkait dengan
struktur organisasi?
Adakah persyaratan
kompetensi kepala puskesmas,
penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan?
 Adakah rencana
pengembangan pengelola
puskesmas dan karyawan
sesuai standar kompetensi?
Adakah file kepegawaian untuk
semua pegawai yang update?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM:

1. Ceklist Dokumen
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 RUK V

2 RPK V

3 SK Capaian Indikator V

4 SK Kompetensi Pelaksana Upaya P2P TB V

5 Uraian tugas Pelaksana P2P TB V

 6 Pedoman P2P TB V

7 SOP P2P TB V

8 Jadwal Kegiatan Pelaksanaan P2P TB V

9 Jadwal Monitoring V

10 Hasil Monitoring V

2. Ceklis Doumen lain

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 Surat Tugas V

2 Laporan Pelaksanaan Kegiatan V

3. Ceklist wawancara
Instrumen audit metode wawancara
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan P2P TB
Auditor :
Waktu pelaksanaan : 2017
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah pencapaian Pencapaian Petugas jarang Petugas turun
Puskesmas indikator TB sudah belum mencapai turun lapangan sesuai
4.3.1.3 sesuai target targest kelapangan dengan jadwal
Hasil analisis untuk melakukan pelaksanaan
pencapaian sweeping
indikator kegiatan
UKM
 2 Standar akreditasi Apakan jadwal turun Jadwal turun Jadwal turun ke Pengaturan jadwal
puskesmas kelapangan sudah tidak sesuai lapangan disesuaikan
4.2.4.4 jadwal sesuai dengan dengan jadwal berbenturan dengan jadwal
pelaksanakan jadwal pelaksanaan pelaksanaan dengan jadwal program lain yang
kegiatan UKM yang telah dibuat program lainnya terintegrasi
3 Standar akreditasi Apakah tenaga yang Petugas Petugas Analisis beban
Puskesmas memberikan pelaksana sudah pelaksana kerja petugas
5.1.1.3 pelayanan sesuai mendapat memegang 3 pelaksana dengan
Hasil analisis dengan standar pelatihan program yaitu mengurangi
kompetensi kompetensi P2P TB, PKPR, program yang di
UKS pegang
4 Standar akreditasi Apakah PJ UKM PJ UKM sudah Sudah dilakukan Lanjutkan
Puskesmas melakukan melakukan sesuai dengan monitoring sesuai
5.2.3.1 monitoring terhadap monitoring 1 X jadwal jadwal
Pelaksanaan pelaksanan kegiatan dalam sebulan
monitoring Upaya P2P TB

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP:

1. Ceklist Dokumen

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 RUK V

2 RPK V

3 SK Pelayanan Klinis V

4 SK Kompetensi Petugas Pendaftaran V

 5 Uraian tugas petugas pendaftaran V

6 Pedoman Pelayanan klinis V

7 SOP alur pendaftaran V

8 Jadwal pelayanan puskesmas V

9 Jadwal Monitoring V

10 Hasil Monitoring V

2. Ceklis Doumen lain

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 Alur pendaftaran V

2 Banner hak dan kewajiban pasien V

3. Ceklist observasi
1. Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Pendaftaran
2. Auditor :
3. Waktu pelaksanaan : 6-7 Mei 2017
4. Instrumen Audit

No Kriteria audit Daftar observasi Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah pelayanan yang di Petugas tidak Jumlah petugas sedikit Menambah jumlah petugas
Puskesmas 7.1 berikan petugas sesuai dengan melaksanakan sehingga tidak sesuai di tempat
SOP Pendaftaran ? pelayanan sesuai SOP dengan Jumlah pasien pendaftaran,petugas lebih
karena keterbatasan yang banyak (2 petugas: memahami SOP
waktu,dan jumlah SDM 100 Pasien),sehingga pendaftaran
dikartu menimbulkan
ketidaktelitian petugas
dalam menginput data

Apakah tersedia media
informasi tentang pendaftaran di
tempat pendaftaran ?
Apakah Petugas sudah
menjelaskan hak dan kewajiban
pasien ?
Apakah pasien sudah
mengetahui alur pendaftaran ?
Apakah PJ UKP sudah
melakukan monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan di ruang
pendaftaran ?
pasien
Sudah tersedia alur Sudah sesuai standar Dilanjutkan sesuai standar
pendaftaran di ruang
tunggu pendaftaran
Hanya 40% pasien yang Jumlah petugas sedikit Putar media (kaset)
bisa mendapat informasi sehingga tidak sesuai
tentang hak dan dengan Jumlah pasien
kewajiban pasien yang banyak (2 petugas:
100 Pasien)
Pasien sudah Sudah sesuai dengan Dilanjutkan sesuai dengan
mengetahui alur standar standar
pendaftaran
Sudah dilakukan Monitoring sudah sesuai Lanjutkan monitoring sesuai
monitoring 1x dalam dengan jadwal jadwal
sebulan