Hal : Lamaran Bekerja Mataram, 03 Oktober 2018

Kepada
Yth. BUPATI LOMBOK UTARA
Di
TANJUNG

Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : BAIQ RIHADATUL ANISA
Tempat/Tgl Lahir : Praya, 10 September 1996
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan, Poltekkes Medica Farma Husada Mataram/2018
Nomor Ijazah : 030.36.2018
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln Sunan Muria I No.17 BTN Bumi Kodya Asri Kel. Jempong Kec.
Sekarbela Kota Mataram
No. HP : 087 865 921 682

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai calon
pegawai negeri sipil daerah pada pemerintah kabupaten Lombok utara dalam jabatan Pranata
Laboratorium Kesehatan terampil dengan kualifikasi pendidikan DIII Analis Kesehatan
Sebagai bahan pertimbangannya, berikut disampaikan hal-hal sbb :
1. Ijazah Asli
2. Transkrip nilai asli
3. Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 cm latar belakang merah
4. Kartu Tanda Penduduk asli (KTP) Asli
5. Surat Keterangan proses pengurusan STR (Pengganti STR)
6. Surat pernyataan pelamar
7. Surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri sebagai CPNS daerah pemerintah
kabupaten Lombok Utara setelah dinyatakan lulus
Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya disampaikan terima
kasih.

Hormat saya

BAIQ RIHADATUL ANISA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : BAIQ RIHADATUL ANISA
Tempat/Tgl Lahir : Praya, 10 September 1996
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan, Poltekkes Medica Farma Husada Mataram/2018
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln Sunan Muria I No.17 BTN Bumi Kodya Asri Kel. Jempong Kec.
Sekarbela Kota Mataram
Menyatakan bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana artau kasus
penyalahgunaan narkotika
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS/anggota TNI/Polri atau pegawai BUMN,BUMD ataupun pegawai
swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/ PNS/anggota TNI/Polri atau sekolah ikatan dinas
pemerintah
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai jabatan yang dilamar
6. Tidak memiliki ketergantungan narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah
8. Berkelakuan baik
9. Tidak menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah yang lebih tinggi diluar formasi
yang dibutuhkan
Apabila saya melanggar salah satu ketentuan di atas, maka saya bersedia untuk menerima segala
konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 03 Oktober 2018

Yang membuat Pernyataan

BAIQ RIHADATUL ANISA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : BAIQ RIHADATUL ANISA
Tempat/Tgl Lahir : Praya, 10 September 1996
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan, Poltekkes Medica Farma Husada Mataram/2018
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln Sunan Muria I No.17 BTN Bumi Kodya Asri Kel. Jempong Kec.
Sekarbela Kota Mataram
Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai calon pegawai negeri sipil
(CPNS) daerah pemerintah kabupaten Lombok utara setelah dinyatakan lulus.
Apabila saya mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi hukum dan
bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 03 Oktober 2018

Yang membuat Pernyataan

BAIQ RIHADATUL ANISA