Program Studi Teknik Elektro

Fakultas Teknologi Industri

Universitas Balikpapan

FormulirA
A

PERNYATAAN TELAH MEMENUHI SYARAT

UNTUK MEMBUAT SKRIPSI
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
NPM :
dengan ini menyatakan bahwa saya:
1.

Telah menyelesaikan ...SKS dari seluruh kurikulum Program Strata Satu Teknik
Mesin, Universitas Balikpapan.

2.

Telah mengambil mata kuliah Praktek Kerja Lapangan dan atau menyetor Laporan
Praktek Kerja Lapangan dengan nilai ...

3.

Telah mengambil mata kuliah Metodologi Penelitian dan lulus dengan nilai.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
kenyataan, maka saya bersedia menanggung sanksi yang akan dikenakan kepada saya.

Balikpapan,

NPM :

November 2016

Program Studi Teknik Elektro

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

Formulir B

PENGAJUAN JUDUL TUGAS AKHIR (SKRIPSI )

DAN DOSEN PEMBIMBING
Diajukan oleh
1. N a m a
2. N P M
3. Semester
4. Hp

:
:
:
:

Usulan Judul
1. .
2. .
Dosen Pembimbing yang diusulkan :

Dosen Pembimbing yang disetujui :

Dosen Pembimbing I :

Dosen Pembimbing I :

Dosen Pembimbing II :

Dosen Pembimbing II :

Balikpapan, November 2016

Mahasiswa yang bersangkutan,

.
NPM.

Mengetahui/ Menyetujui,
Dekan
Fakultas Teknologi Industri

Mayda Waruni K,ST,MT

NIK 014 003 005

Ketua Program Studi

Teknik Mesin

Suherna,SSi,MT
NIK. 013 003 022 003
173

Program Studi Teknik Elektro

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

FormulirA
A

PERNYATAAN TELAH MEMENUHI SYARAT

UNTUK MEMBUAT SKRIPSI
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
NPM :
dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Telah menyelesaikan .... SKS dari seluruh kurikulum Program Strata Satu Teknik
Elektro, Universitas Balikpapan.
2. Telah mengambil mata kuliah Praktek Kerja Lapangan dan atau menyetor Laporan
Praktek Kerja Lapangan dengan nilai ...
3. Telah mengambil mata kuliah Metodologi Penelitian dan lulus dengan nilai.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
kenyataan, maka saya bersedia menanggung sanksi yang akan dikenakan kepada saya.

Balikpapan, Oktober 2016

NPM :.

Program Studi Teknik Elektro

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

Formulir B

PENGAJUAN JUDUL TUGAS AKHIR (SKRIPSI )

DAN DOSEN PEMBIMBING
Diajukan oleh
1. N a m a
2. N P M
3. Semester
4. Hp

:
:
:
:

Usulan Judul
1. .
2. .
Dosen Pembimbing yang diusulkan :

Dosen Pembimbing yang disetujui :

Dosen Pembimbing I :

Dosen Pembimbing I :

Dosen Pembimbing II :

Dosen Pembimbing II :

Balikpapan, November 2016

Mahasiswa yang bersangkutan,

.
NPM.

Mengetahui/ Menyetujui,
Dekan
Fakultas Teknologi Industri

Ketua Program Studi

Teknik Mesin

DR Ir.Charles Pangaribuan
Mayda Waruni,ST,MT
NIK 014 003 005

NIK. 094 003 173

Program Studi Teknik Elektro

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

FormulirA
A

PERNYATAAN TELAH MEMENUHI SYARAT

UNTUK MEMBUAT SKRIPSI
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Faisal Bahri
NPM : 14.11.106.701201.2314
dengan ini menyatakan bahwa saya:
3. Telah menyelesaikan 139 SKS dari seluruh kurikulum Program Strata Satu Teknik
Industri, Universitas Balikpapan.
4. Telah mengambil mata kuliah Praktek Kerja Lapangan dan atau menyetor Laporan
Praktek Kerja Lapangan dengan nilai A.
5. Telah mengambil mata kuliah Metodologi Penelitian dan lulus dengan nilai A.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
kenyataan, maka saya bersedia menanggung sanksi yang akan dikenakan kepada saya.

Balikpapan, 04 Februari 2016

Program Studi Teknik Elektro

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

Peter Naldo
NPM : 11.11.106.701201.1270

Formulir B

PENGAJUAN JUDUL TUGAS AKHIR (SKRIPSI )

DAN DOSEN PEMBIMBING
Diajukan oleh
1. N a m a
2. N P M
3. Semester
4. Hp

: Peter Naldo
: 11.11.106.701201.1270
: Genap
: 0811 542 7061

Usulan Judul
6. Perancangan Instalasi Power Hidrolik Pada Crane Barge
7. Analisa Sistem Kerja Huskle Pump Low Pressure High Volume & Pump High Pressure Low
Volume Dengan Electrical Switch
Dosen Pembimbing yang diusulkan :

Dosen Pembimbing yang disetujui :

Dosen Pembimbing I : Lia Pongsapan, ST. MT

Dosen Pembimbing I :

Dosen Pembimbing II : Budha Maryanti, ST.MT

Dosen Pembimbing II :

Balikpapan, 04 Februari 2016

Mahasiswa yang bersangkutan,

Peter Naldo
NPM. 11.11.106.701201.1270

Program Studi Teknik Elektro

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

Mengetahui/ Menyetujui,
Dekan
Fakultas Teknologi Industri

Ketua Program Studi

Teknik Mesin

Ir. Manaseh, M.Eng

NIK. 094 003 173

Suherna Hasan, S.Si, MT

NIK. 013 003 022 094
003 173

Formulir C

PERMOHONAN PERUBAHAN DOSEN PEMBIMBING

Nama

: Rudi Hadi Suwarno

NPM

: 08.11.106.701201.0705

Alasan Perubahan

:....................

Dosen pembimbing saat ini :

1.
2.

Balikpapan, 24 Januari 2014

Diskissy Patiro Germact

NPM: 10.11.106.701201.1222

Mengetahui/Menyetujui,
Dekan
Fakultas Teknologi Industri

Ketua Program Studi

Teknik Mesin

Ir. Manaseh, M.Eng

NIK. 094 003 173

Suherna Hasan, S.Si, MT.

NIK. 013 003 022094
003 173

FORM D

FORMULIR KEHADIRAN DALAM SEMINAR SKRIPSI

Nama

: Diskissy Patiro Germact

NPM

: 11.11.106.701201.1222

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No. Log.
Book

Hari/ Tanggal

Penyaji Seminar
Skripsi (NPM/Nama)

Judul Skripsi

Dosen pembimbing

Paraf

Program Studi Teknik Mesin

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

FORM E

BERITA ACARA SIDANG PROPOSAL SKRIPSI

Nama

: Diskissy Patiro Germact

NPM

: 11.11.106.701201.1222

Judul skripsi yang diusulkan : Analisa Laju Korosi Pada Radiator Yanmar 20 kva
Dosen Pembimbing

1. Bapak Patunru Pongky, ST.MT

2. Bapak Ir Manaseh, M.Eng
Mengetahui/Menyetujui,
Dekan
Fakultas Teknologi Industri

Ketua Program Studi

Teknik Mesin

Ir. Manaseh, M.Eng

NIK. 094 003 173

Suherna Hasan, S.Si, MT.

NIK. 013 003 022094
003 173

Bagian di bawah ini diisi oleh dosen setelah mahasiswa mempresentasikan proposal skripsinya.
Apabila ada hal-hal yang perlu dipertimbangkan, disarankan untuk mengisi form di bawah ini.

1. Nama dosen penguji :

Catatan/komentar
:

Tanggal :

Tanda tangan :

2. Nama dosen penguji :

Catatan/komentar
:

Tanggal :

Tanda tangan :

Program Studi Teknik Mesin

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

FORM F

LEMBAR EVALUASI SEMINAR SKRIPSI

Nama Mahasiswa

: Diskissy Patiro Germact

NPM Mahasiswa

: 11.11.106.701201.1222

Judul Skripsi

: Analisa Laju Korosi Pada Radiator Yanmar 20 kva

Dosen Pembimbing

Tanggal Seminar Skripsi

:.......................................................................

Evaluasi
Komentar :

Usul-usul untuk Perbaikan :

Nilai Seminar Skripsi *

Dosen Pembimbing,

( )
* nilai antara 0 - 10

Program Studi Teknik Mesin

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

FORM G

LEMBAR PENILAIAN BIMBINGAN SKRIPSI

Nama Mahasiswa

: Diskissy Patiro Germact

NPM Mahasiswa

: 11.11.106.701201.1222

Judul Skripsi

: Analisa Laju Korosi Pada Radiator Yanmar 20 kva

Dosen Pembimbing

:...........................................................................................

Nilai Bimbingan Skripsi *

Dosen Pembimbing,

( ........ )

* Standar Penilaian : 0 - 100

Program Studi Teknik Mesin

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

FORM H

LEMBAR KENDALI PENDAFTARAN SIDANG SKRIPSI

NPM: 11.11.106.701201.1222
1
2

NAMA : Diskissy Patiro Germact

Foto 4 X 6 (4 lembar), foto 3 X 4 (2 lembar) dan Diserahkan pada saat

foto 2 X 3 (2 lembar), hitam putih, latar belakang pendafatran wisuda ke bagian
putih,
Kemahasiswaan dan Alumni
Pembayaran
a.

Bukti Pelunasan Uang Kuliah

b.

Bukti Pembayaran Sidang

a.

Kartu Rencana Studi Mahasiswa

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada
3

Ada

Tidak Ada
b.
5

Transkrip Nilai

Ya
Ada

Tidak

Tidak Ada
6
7

IPK
Jumlah Kredit
a.
Ditempuh
b.
Lulus
c.
Wajib
d.
Pilihan
Nilai Kurikulum Inti
1. Menggambar Teknik

2. Material Teknik

3. Menggambar Mesin

4. Proses Produksi

5. Metrologi Industri & Kualitas Kontrol

6. Matematika Teknik 1

Program Studi Teknik Mesin

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

7. Matematika Teknik II

8. Metalurgi Fisik

9. Statika Struktur

10.Elemen Mesin 1

11.Elemen Mesin II

12.Program Komputer

13.Teknik Lingkungan

14.Hukum Ketenagakerjaan

15.Kinematika dan Dinamika

16.Statistik Teknik

17.Mekanika Kekuatan Material

18.Teknik Tenaga Listrik

19.Metode Penelitian

20.Pemilihan Bahan dan Proses

21.Analisa Teknik dan Biaya

22.Mekanika Fluida I

Program Studi Teknik Mesin

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

23.Mekanika Fluida II

24.Thermodinmika I

25.Thermodinamika II

27.Perpindahan Panas I

28.Perpindahan Panas II

29.Getaran Mekanik

30.Teknik Pengaturan

31.Analisa Numerik

32.Manajemen Industri

33.Mesin Konversi Energi

34.Tribologi

35.Pneumatik dan Hidrolik

36.Bahasa Inggris Teknik

37.Energi Terbarukan

38.Fire dan Safety Engine

Program Studi Teknik Mesin

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

9
10
11

39.PKL

IPK
Berita Acara Presentasi Proposal Skripsi
(Form A, D dan E)

Ada

Nilai Bimbingan dan Seminar Skripsi

Ada

Tidak Ada

Tidak Ada
12

Draft skripsi yang telah disetujui oleh Dosen

Pembimbing

Ada
Tidak Ada

Program Studi Teknik Mesin

Fakultas Teknologi Industri
Universitas Balikpapan

FORM I

BUKTI PENYERAHAN SKRIPSI DAN CD

Dengan ini,
Nama

: Diskissy Patiro Germact

NPM

: 11.11.106.701201.1222

Telah menyerahkan
Jumlah

Deskripsi
Hard Copy Skripsi dengan judul :

Check list ()

Hard Copy Journal, abstrak, cover dan lembar pengesahan

Sebuah CD berisi file-file lengkap yang berhubungan dengan
skripsi yang dikerjakan dan Journal.
Buku rujukan sebagai sumbangan untuk perpustakaan program
studi D4K3 Uniba.

Mengetahui/Menyetujui,

Dekan
Fakultas Teknologi Industri

Ketua Program Studi

Teknik Mesin

Ir. Manaseh, M.Eng

NIK. 094 003 173

Suherna Hasan, S.Si, MT.

NIK. 013 003 022094
003 173