NEBULIZER

PUSKESMAS
BLEGA
N
O
1.

DAFTAR
TILIK

B/VII/011.8.23/2015

No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal Terbit

01 Agustus 2015

Halaman

1 halaman

KEGIATAN

YA

TIDAK

TIDAK
BERLAKU

Apakah Petugas memberi penjelasan tentang maksud

dan tujuan tindakan ?

2.

Apakah Petugas mencuci tangan ?

3.
4.

Apakah petugas Mengisi obat bronchodilator pada

humidifier, misalnya Ventolin ?
Apakah petugas memasang masker pada pasien ?

5.

Apakah alat nebulizer dinyalakan ?

6.

Apakah petugas melakukan observasi pasien ?

7.

Apakah pasien dirapikan dan alat dibereskan ?

8.

Apakah petugas mencuci tangan ?

9.

Apakah petugas mencatat di buku rekam medis ?

Jumlah
Compliance rate ( CR )

Bangkalan,
Observer Tindakan

.......................................................
NIP: ..............................................