PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN SUMENEP

UPT PUSKESMAS SAPEKEN
KECAMATAN SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken, Telp / Fax (0327) 511049
E-mail: pusk.sapeken@gmail.com
SAPEKEN

Sapeken, 7 Mei 2015

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No. Reg 309/V/2015

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Hanif Adhar, dokter fungsional UPT. Puskesmas
Sapeken, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari kepolisian Sektor Sapeken, Jl.
Raya Sapeken 69493. An: SADI, Pangkat: AIPTU. NRP: 66040524. Jabatan Penyidik
Kepolisian Sektor Sapeken, No.Pol: B/5/V/2015/Polsek. Tertanggal 7 Mei 2015, dengan ini
menerangkan bahwa: pada hari kamis tanggal 7 bulan Mei 2015, pukul sepuluh lewat lima
belas menit waktu Indonesia bagian barat, bertempat di ruang bersalin Puskesmas Sapeken
telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan tersebut adalah:

Nama : UTMIYAH

Umur : 19 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Warga Negara : Indonesia/ Bajo

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kamp. Kota Ds. Sapeken Kec. Sapeken Kab. sumenep

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar.

2. Perempuan adalah seorang pelajar, mengaku berumur 19 tahun dengan kesadaran
baik, emosi gelisah, rambut rapi tertutup oleh jilbab, penampilan bersih, sikap selama
pemeriksaan sangat membantu.
 3. Pada korban di temukan:

a) Tanda vital: nafas spontan, frekuensi nafas dua puluh kali permenit. Tekanan
darah seratus sepuluh per delapan puluh kali milimeter air raksa, frekuensi nadi
delapan puluh enam kali per menit
b) Pada genitalia bagian luar, terdapat luka lecet tiga milimeter pada daerah bawah
introitus vagina atau lubang pintu masuk ke vagina. Korban mengatakan iritasi
karena pembalut saat post menstruasi.
c) Pada hymen atau selaput dara mengalami ruptur totalis atau sudah tidak terlihat.
d) Korban di pulangkan.

KESIMPULAN:

Pada korban perempuan berusia sembilan belas tahun ini, terdapat luka lecet tiga milimeter
pada daerah bawah introitus vagina atau lubang pintu masuk ke vagina. Klien mengatakan
iritasi karena pembalut wanita saat post menstruasi. Pada selaput dara atau hymen sudah tidak
terlihat atau ruptur total.

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya
sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan KUHP.

Dokter Pemeriksa,

dr. Hanif Adhar

NIP. 19831010 201407 1 001