INSTRUMEN EVALUASI MUTU KLINIK KEPERAWATAN

RUANG ...........................
TANGGAL .......................s.d................2014
N
O
1
.a
b
c
d
e
f
g
h
2.
3.
4.
5
6
7
a
b
c
8
9
10
11

INDIKATOR MUTU KLINIK

ya
Kejadian infeksi rumah sakit
Pemasangan IV kateter
Terpasang IV kateter
Infeksi luka infus/ Phlebitis
Pemasangan kateter urine
Terpasang cateter urine
ISK karena kateter urine
Tindakan operasi bersih
Tindakan operasi kotor
Infeksi luka operasi
Pemasangan CVC
Terpasang CVC
Infeksi pemasangan CVP
Pemasangan ventilator
Terpasang Ventilator
Infeksi pemasangan ventilator
Pemasangan NGT / OGT
Terpasang NGT / OGT
Infeksi pemasangan NGT /OGT
Pemasangan _nvasive Lain
(WSD,Drain, HDCath,Trakheostomi,....)
Infeksi pemasangan invasif lain
Pemasangan tranfusi
Kejadian reaksi tranfusi
Resiko decubitus (skore 16 )
Decubitus (Derajad I-IV)
Resiko jatuh (skore > 10)
Kejadian jatuh
Terpasang restrain
Cendera akibat pemasangan restrain
Jumlah pasien yang mendapatkan obat
Kesalahan pemberian obat
Tidak terpenuhi perawatan diri
Mandi (M/P/T)
Makan (M/P/T)
Berpakaian (M/P/T)
Jumlah pasien
Tidak terpenuhi kebersihan lingk. Pasien
Tidak terpenuhi kenyamanan
/skala nyeri >4
Kecemas pasien/klg (skore >14
Pasien dibimbing untuk mengatasi cemas
Resiko mencederai/bunuh diri
Kejadian mencederai/bunuh diri

dilakukan
tidak
hasil

keterangan

12

Pengetahuan pasien /klg kurang

Pasien perlu informasi
Pasien diberi informasi perawatan penyakit
Nama dan Tanda tangan perawat
Nama
Tanda tangan

Keterangan
Tidak terjadi : Terjadi
:1
Penilaian evaluasi mutu asuhan keperawatan dilakukan pada sekelompok pasien kelolaan selama 3
hari perawatan.

Yogyakarta...................2014
Kepala Ruang

(....................................................)