TEMPLATE OSCE STATION

1. Nomor station
2. Judul station SISTEM RESPIRASI (SUMBATAN JALAN NAPAS)
3. Waktu yang 4,5 menit
dibutuhkan
4. Tujuan station Menilai pemeriksaan fisik, melakukan prosedur klinik, melakukan tatalaksana
nonfarmakoterapi, kounikasi dan edukasi pasien, dan perilaku professional kasus sumbatan
jalan napas.
5. Kompetensi 1. Kemampuan anamnesis
2. Kemampuan pemeriksaan fisik
3. Melakukan tes/prosedur klinik atau interpretasi data untuk menunjang diagnosis
banding atau diagnosis
4. Penegakan diagnosis/diagnosis banding
5. Tatalaksana nonfarmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku professional
6. Kategori 1. Sistem Saraf
2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier dan pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi untuk SKENARIO KLINIK:
peserta ujian Seorang laki – laki, berusia 40 tahun dibawa ke UGD akibat penurunan kesadaran karena
kecelakaan lalu lintas. Penderita seorang pengendara sepeda motor yang tidak memakai helm,
jatuh dari sepeda motor dan kepala penderita terbentur trotoar. Dari pemeriksaan didapatkan
kesadaran GCS E2M3V2. Pada pemeriksaan jalan napas didapatkan hasil : terdapat banyak
darah pada rongga mulut dan terdengar suara seperti orang mengorok dan berkumur.
Penderita bernapas spontan, dengan frekuensi 40x/menit. Tekanan darah 140/90 mmHg.
Terpasang pulse oxymetri dengan hasil 85%. Tampak adanya fraktur impressi pada os frontal
dan adanya fraktur os nasal dan maxilla. Dokter melakukan jaw thrust dan suction pada jalan
napas, tetapi masih terdengar suara seperti berkumur. Kemudian dokter memutuskan untuk
melakukan pemasangan advanced airway.

TUGAS :
Lakukan intubasi endotrakeal pada penderita tersebut !

8. Instruksi untuk SKENARIO KLINIK:

penguji Seorang laki – laki, berusia 40 tahun dibawa ke UGD akibat penurunan kesadaran karena
kecelakaan lalu lintas. Penderita seorang pengendara sepeda motor yang tidak memakai helm,
jatuh dari sepeda motor dan kepala penderita terbentur trotoar. Dari pemeriksaan didapatkan
kesadaran GCS E2M3V2. Pada pemeriksaan jalan napas didapatkan hasil : terdapat banyak
darah pada rongga mulut dan terdengar suara seperti orang mengorok dan berkumur.
Penderita bernapas spontan, dengan frekuensi 40x/menit. Tekanan darah 140/90 mmHg.
Terpasang pulse oxymetri dengan hasil 85%. Tampak adanya fraktur impressi pada os frontal
dan adanya fraktur os nasal dan maxilla. Dokter melakukan jaw thrust dan suction pada jalan
napas, tetapi masih terdengar suara seperti berkumur. Kemudian dokter memutuskan untuk
melakukan pemasangan advanced airway.

TUGAS :
Lakukan intubasi endotrakeal pada penderita tersebut !
INSTRUKSI PENGUJI:
1. Penguji mengamati dan menilai penampilan peserta berdasarkan lembar penilaian.
2. Penguji tidak diperbolehkan melakukan interupsi ataupun bertanya kepada peserta selain
yang ditentukan.
3. Penguji memberikan informasi terhadap data yang dibutuhkan setelah peserta melakukan
pemeriksaan fisik sesuai dengan apa yang diperiksa oleh peserta (secara simultan).

INSTRUKSI YANG HARUS DIPERHATIKAN OLEH PENGUJI :

Di bawah ini merupakan urutan / langkah – langkah prosedur yang harus dilakukan oleh
peserta secara simultan.
1. Peserta melakukan informed consent kepada keluarga pasien.
2. Peserta melakukan proteksi diri dengan memakai APD (Alat Proteksi Diri).
Catatan : handscoon wajib digunakan sedangkan APD lainya seperti topi, googles, masker,
apron, sepatu boot cukup disebutkan.
3. Peserta melakukan persiapan alat
- Pipa ET no. 6,5 – 7,5
- Laringoskop set (blade dan gagang)
- Stilet
- Lubricant / jelly
- Spuit 25 cc
- Bag valve mask
- Selang dan tabung oksigen
- Pulse oxymetri
- Plester
- Gunting
- OPA no. 3 – 4 @ 1 buah
- Suction
- Stetoskop
4. Peserta memasang pulse oxymetri pada jari pasien.
5. Peserta memberikan pre oksigenasi dengan bag valve mask dengan O2 flow 10 – 12
lt/menit sampai saturasi >95%.
6. Peserta membuka mulut pasien dengan teknik cross finger (ibu jari dan telunjuk tangan
kanan menyentuh premolar mandibula dan maksila kanan secara menyilang).
7. Peserta memegang laringoskop dengan tangan kiri. Masukkan blade dari sudut kanan
mulut pasien. Mendorong dan menyingkirkan lidah ke arah kiri.
8. Perhatikan laring dengan cara geser dan angkat blade ke arah garis tengah sampai tampak
epiglottis.
9. Peserta menempatkan ujung blade di atas epiglottis dan lakukan elevasi sampai kelihatan
plika vokalis.
10. Peserta memasukkan pipa ET sesuai ukuran diameter trakea pasien dengan tangan kanan
sampai cuff melewati plika vokalis.
11. Peserta menarik laringoskop, cabut stilet kemudian cuff dikembangkan dengan udara
lewat spuit ± 5 – 10 cc.
12. Peserta menghubungan ETT dengan bag valve mask dan berikan ventilasi dengan oksigen
aliran 12 – 15 lt/mnt.
13. Peserta melakukan auskultasi suara napas dengan membandingkan hemitorak kanan dan
kiri apakah sudah sama keras apa tidak dan mendengarkan pada area epigastrium untuk
menyingkirkan intubasi eosophagus.
14. Peserta melakukan fiksasi pipa ET dengan menggunakan plester secara melingkar pada 2
sisi.
15. Peserta memasang OPA untuk mencegah tergigitnya pipa ET.
a. Memilih ukuran OPA yang tepat yaitu bisa dengan 2 cara :
- Mengukur jarak dari tengah bibir sampai angulus mandibula, ATAU
- Mengukur jarak dari sudut bibir sampai tragus.
b. Masukkan OPA bisa dengan cara :
- Masukkan ke dalam rongga mulut, ketika mendekati dinding posterior faring,
kemudian putarlah OPA sejauh 180o ke arah posisi yang tepat.
16. Peserta menghubungkan pipa ET dengan T-piece ke sumber oksigen dengan aliran 10 – 15
liter per menit .
9. Instruksi untuk
pasien standar TIDAK ADA PASIEN SIMULASI
10 Denah ruangan
. (pemilihan denah
sesuai setting
scenario)

11 Peralatan yang 1. Setting ruang RJP

. dibutuhkan 2. Bed pemeriksaan
3. Meja dan kursi penguji
4. Meja / troley peralatan
5. Diletakkan di troley :
 Handsglove 1 box
 Stetoskop 1 buah
 Penlight 1 buah
 Tissue 1 box
 Pipa ET dengan cuff no. 6,5 – 7,5 @1
 Laringoskop set (bilah, gagang) 1 buah
 Stilet 1 buah
 Oropharyngeal Airway (OPA) dewasa no.3 – 4 1 buah
 Tongue spatel
 T piece 1 buah
 Suction 1 buah
 Bag valve mask 1 buah
 Lubricant / jelly1 tube
 Spuit 25 cc 1 buah
 Selang dan tabung oksigen 1 buah
 Plester 1 buah
  Gunting 1 buah
 Pulse oxymetri 1 buah
 Simple face mask + selang 1 buah
 Tabung oksigen lengkap 1 buah
 Alkohol 1 botol
 Alkohol glycerin pump 1
 Tissue 1 box
6. Manekin untuk intubasi ET
7. Wastafel atau simulasi wastafel 1 buah
8. Tempat sampah tertutup 1 buah
9. Jam dinding (dipasang ditembok agar dapat dilihat peserta) 1 buah
10. Laboran 1 orang
12 Penulis 1. dr. Prabowo Wicaksono YP, SpAn :
.
Kepala Bagian Departemen Anestesiologi Fakultas Kedokteran UNISSULA.
2. dr. Kinanti Narulita Dewi :
Asisten Bagian Departemen Anestesiologi Fakultas Kedokteran UNISSULA.
13 Referensi 1. Anestesiologi. Soenarjo, Marwoto, Witjaksono, dkk. Cetakan I. Semarang : IDSAI; 2010 .
.
2. Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut edisi 2013, ACLS Indonesia,
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PP-PERKI) 2013.
3. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Abad VM, Acker J, Turki SA, et all. 8th
Edition. Chicago : American Collage of Surgeons; 2008.
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION SUMBATAN JALAN NAPAS
I. Rubrik

KOMPETENSI KETERANGAN 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis - - - - - -

2. Pemeriksaan Fisik - - - - -
3. Melakukan - Peserta tidak - Peserta melakukan Peserta melakukan pemasangan pulse 1
tes/prosedur klinik atau melakukan pemasangan pulse oxymetri dengan sempurna : memasang
interpretasi data untuk pemasangan pulse oxymetri kurang sempurna pada ujung jari telunjuk dan dilakukan
menunjang diagnosis oxymetri.
: memasang pada ujung sebelum pemberian pre oksigenasi.
banding/diagnosis
jari telunjuk tetapi
dilakukan setelah
pemberian pre oksigenasi.
4. Menentukan diagnosis - - - - - -
dan diagnosis banding
5. Tatalaksana A. Proteksi Diri Peserta tidak - Peserta melakukan Peserta melakukan proteksi diri dengan 3
nonfarmakoterapi melakukan proteksi proteksi diri dengan memakai APD (Alat Proteksi Diri) dengan
diri dengan memakai memakai APD (Alat sempurna : handscoon wajib digunakan
APD (Alat Proteksi Proteksi Diri) kurang sedangkan APD lainya seperti topi,
Diri). sempurna : peserta googles, masker, apron, sepatu boot
menggunakan handscoon cukup disebutkan.
tetapi tidak menyebutkan
pemakaian APD lainya
seperti topi, googles,
masker, apron, sepatu
boot.
B. Persiapan Peserta tidak Peserta melakukan Peserta melakukan Peserta melakukan persiapan alat dan 2
Alat melakukan persiapan persiapan alat dan persiapan alat dan menyebutkan minimal 10 alat – alat di
alat – alat untuk menyebutkan minimal menyebutkan minimal 6 – bawah ini :
tindakan intubasi 3 – 5 alat – alat untuk 9 alat – alat untuk 1) Pipa ET no. 6,5 – 7,5
endotrakeal. ATAU tindakan intubasi tindakan intubasi 2) Laringoskop set (blade dan gagang)
Hanya menyebutkan 1 endotrakeal. endotrakeal. 3) Stilet
– 2 alat saja. 4) Lubricant / jelly
5) Spuit 25 cc
6) Bag valve mask
7) Selang dan tabung oksigen
8) Pulse oxymetri
9) Plester
 10) Gunting
11) OPA no. 3 – 4 @ 1 buah
12) Suction
13) Stetoskop
C. Pre- Tidak melakukan Peserta melakukan pre- Peserta melakukan pre- Peserta memberikan pre-oksigenasi 2
oksigenasi preoksigenasi. oksigenasi dengan cara oksigenasi dengan cara dengan cara yang benar :
yang jauh dari yang kurang sempurna : - Memegang bag valve mask dengan
sempurna : - Memegang bag valve cara yang benar : melakukan
- Memegang bag mask dengan cara ekstensi kepala, ibu jari dan jari
valve mask yang kurang telunjuk membentuk huruf C
dengan cara yang sempurna. ATAU menekan pinggir sungkup muka ke
kurang sempurna. menekan kantong wajah pasien agar tidak ada
ATAU menekan napas dengan kebocoran diantara sungkup dan
kantong napas berlebihan / wajah. Tiga jari sisanya membentuk
dengan hiperventilasi. huruf E mengangkat rahang bawah
berlebihan / - Menyambungkan bag sehingga jalan napas tetap terbuka
hiperventilasi. valve mask dengan (E-C Clamp). Tangan yang lain
- Tidak O2 tetapi aliran yang menekan kantong nafas dengan
menyambungkan diberikan < 10 lembut.
bag valve mask liter/menit. - Menyambungkan bag valve mask
dengan O2. dengan O2 10 – 12 liter/menit
sampai saturasi >95%.

D. Prosedur Peserta melakukan Peserta melakukan Peserta melakukan Peserta melakukan langkah – langkah di 10
Intubasi langkah – langkah langkah – langkah langkah – langkah intubasi bawah ini dengan sempurna :
Endotrakeal intubasi tetapi masuk intubasi <6. hanya 6 – 8. 1) Membuka mulut pasien dengan
ke oesophagus. teknik cross finger (ibu jari dan
telunjuk tangan kanan menyentuh
premolar mandibula dan maksila
kanan secara menyilang).
2) Memegang laringoskop dengan
tangan kiri. Masukkan blade dari
sudut kanan mulut pasien.
 Mendorong dan menyingkirkan
lidah ke arah kiri.
3) Perhatikan laring dengan cara geser
dan angkat blade ke arah garis
tengah sampai tampak epiglottis.
4) Menempatkan ujung blade di atas
epiglottis dan lakukan elevasi
sampai kelihatan plika vokalis.
5) Memasukkan pipa ET sesuai ukuran
diameter trakea pasien dengan
tangan kanan sampai cuff melewati
plika vokalis.
6) Menarik laringoskop, mencabut
stilet kemudian mengembangkan
cuff dengan udara lewat spuit ± 5 –
10 cc.
7) Menghubungan ETT dengan bag
valve mask dan berikan ventilasi.
8) Melakukan auskultasi pada 3 tempat
(hemitorak kanan – kiri,
hipokondrium kiri) untuk
menyingkirkan intubasi bronkus
kanan dan eosophagus.
9) Melakukan fiksasi pipa ET dengan
menggunakan plester secara
melingkar pada 2 sisi.
E. Memasang Peserta tidak - - Peserta melakukan Peserta memasang OPA untuk 4
OPA melakukan pemasangan OPA mencegah tergigitnya pipa ET dengan
pemasangan OPA. dengan cara yang langkah – langkah sbb :
kurang sempurna. 1) Memilih ukuran OPA yang tepat
- Peserta melakukan yaitu bisa dengan 2 cara :
pemasangan OPA - Mengukur jarak dari tengah
dengan cara yang bibir sampai angulus
kurang sempurna. mandibula, ATAU
- Mengukur jarak dari sudut bibir
sampai tragus.
 2) Masukkan OPA bisa dengan cara :
masukkan ke dalam rongga mulut,
ketika mendekati dinding posterior
faring, kemudian putarlah OPA
sejauh 180o ke arah posisi yang
tepat.

F. Oksigenasi Peserta tidak - Peserta menghubungkan Peserta menghubungkan pipa ET dengan 2

menghubungkan pipa pipa ET dengan T-piece ke T-piece ke sumber oksigen dengan aliran
ET ke sumber oksigen. sumber oksigen dengan 10 – 15 liter per menit.
aliran <10 liter per menit.
6. Tatalaksana - - - - - -
farmakoterapi

7. Komunikasi dan atau - Peserta tidak Peserta melakukan Peserta melakukan Peserta melakukan informed consent 2
edukasi pasien melakukan informed informed consent informed consent kepada kepada keluarga pasien dengan
consent kepada tetapi kepada pasien keluarga pasien kurang sempurna (menyebutkan jenis tindakan
keluarga pasien.
sendiri, bukan kepada sempurna (menyebutkan yang akan dilakukan dan indikasinya).
keluarga pasien. jenis tindakan yang akan
dilakukan dan tetapi tidak
menyebutkan indikasinya).
8. Perilaku professional - Peserta ujian tidak Hanya melakukan 1-2 Hanya melakukan 3 poin Melakukan di bawah ini secara lengkap : 2
melakukan poin poin berikut : berikut : 1. Melakukan setiap tindakan dengan
berikut : 1. Melakukan setiap 1. Melakukan setiap berhati-hati dan teliti sehingga
1. Melakukan tindakan dengan tindakan dengan tidak membahayakan pasien dan
setiap tindakan berhati-hati dan berhati-hati dan teliti diri sendiri.
dengan berhati- teliti sehingga sehingga tidak 2. Memperhatikan kenyamanan
hati dan teliti tidak membahayakan pasien.
sehingga tidak membahayakan pasien dan diri 3. Melakukan tindakan sesuai
membahayakan pasien dan diri sendiri. prioritas.
pasien dan diri sendiri. 2. Memperhatikan 4. Menunjukan rasa hormat kepada
sendiri. 2. Memperhatikan kenyamanan pasien. pasien.
2. Memperhatikan kenyamanan 3. Melakukan tindakan 5. Mengetahui keterbatasan dengan
kenyamanan pasien. sesuai prioritas. merujuk atau melakukan
pasien. 3. Melakukan 4. Menunjukan rasa konsultasi bila diperlukan.
3. Melakukan tindakan sesuai hormat kepada
tindakan sesuai prioritas. pasien.
prioritas. 4. Menunjukan rasa 5. Mengetahui
4. Menunjukan rasa hormat kepada keterbatasan dengan
hormat kepada pasien. merujuk atau
pasien. 5. Mengetahui melakukan konsultasi
5. Mengetahui keterbatasan bila diperlukan.
keterbatasan dengan merujuk
dengan merujuk atau melakukan
atau melakukan konsultasi bila
konsultasi bila diperlukan.
diperlukan.

II. Global performance

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!

TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR

INDIKATOR PENILAIAN
POSITIF NEGATIF
1. KETEPATAN 1. KESALAHAN
2. KELENGKAPAN 2. KEKURANGAN
3. KECEPATAN 3. KELAMBATAN
4. KERUNTUTAN 4. DISKONTINUITAS
5. KECERMATAN/EFISIENSI 5. PEMBOROSAN
6. KEAMANAN 6. BERBAHAYA