D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

Nama Mahasiswa :
Tanggal Ujian :
Nama Dosen Penguji :
Tempat Ujian :

PROSEDUR PEMBERIAN OKSIGEN SIMPLE MASK/NASAL KANULA

No. Kriteria Kriteria Penampilan Penilaian Bobot Nilai Ket

Kompetensi 1 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Mengidentifikasi Mengkonfirmasi 5
indikasi/rasional identitas klien
Menentukan
kebutuhan untuk
melakukan
prosedur
Mengidentifikasi
waktu yang tepat
untuk melakukan
prosedur
2 Mengkaji Klien Mengkaji tanda-tanda 10
vital, suara napas,
SaO2, upaya napas,
capillary refill dan
tingkat kesadaran
klien
Melakukan review
rekam medis
mengenai ko
mplikasi selama di
rumah sakit,
komorbiditas, dan
medikasi
3 Melakukan Mencuci tangan 10
higiene tangan sosial
Mematuhi 6 langkah
5 momen untuk
prosedur mencuci
tangan sesuai
standart WHO
Memakai alat
pelindung diri
(APD) yang sesuai
4 Mengumpulkan Catatan pemberian 5
peralatan obat
 Kanula nasal
Masker/selang O2
Humidifier dan air
steril untuk
humidifikasi jika
diindikasikan
O2 Flow Meter
Sumber O2
Tanda yang sesuai
untuk diruangan

5 Menyiapkan Mempertimbangkan 15
peralatan privasi dan
kesesuaian
peralatan
Menghubungkan
selang O2 ke
kanula
nasal/masker dan
kemudian ke flow
meter pada outlet
di dinding
Menghubungkan
humidifier ke
selang O2 jika
diindikasikan
Mengkaji aliran O2
keperalatan
oksigenisasi
(kanula/masker)
sebelum digunakan
oleh klien
6 Komunikasi Memulai komunikasi 10
terapeutik dengan
memperkenalkan
diri dan melakukan
klarifikasi terhadap
kebutuhan dan
masalah yang
bersifat segera
Mengklarifikasi
pengetahuan klien
dengan
memberikan
edukasi sesuai
kebutuhan
Menjelaskan
tindakan disetiap
tahapan prosedur
Mendapatkan
 persetujuan atau
consent dari klien
7 Melaksanakan Mempertahankan 25
prosedur klinis privasi
Kanula nasal :
memasang prongs
kanula nasal pada
nares klien dan
sepanjang dasar
hidung, dan
mengatur ikatan
elastis kepala atau
plastic slide hingga
kanula terpasang
dengan pas.
Masker oksigen :
memasang masker
disepanjang batang
hidung hingga
menutupi bagian
bawah dagu klien,
membentuk bagian
atas masker
mengikuti bentuk
batang hidung dan
melakukan fiksasi
ikatan elastis
kepala.
Setelah pemasangan :
mengecek nares
klien, batang
hidung dan kedua
telinga dari adanya
kerusakan kulit;
mengecek laju
aliran O2 dan
catatan pemberian
obat minimum
setiap 8 jam;
mempertahankan
selang O2 cukup
kendur; dan
menginspeksi
penurunan gejala
hipoksia.
Meletakkan bel
dalam jangkauan
klien
8 Membersihkan Merapikan peraltan 5
dan merapikan yang telah
 peralatan dengan digunakan kedalam
benar tempat yang sesuai
Melakukan prosedur
hygiene tangan
Menyimpan kembali
peralatan
9 Melengkapi Mencatat peralatan 15
dokumentasi oksigenisasi yang
digunakan, laju
aliran O2, tanda-
tanda vital dan
hasil pengukuran
SaO2, dalam tabel
observasi
Melaporkan hasil
pengukuran SaO2,
kepada staf medik,
perawat senior, dan
pada saat operan
Mencatat edukasi
klien/keluarga

SUMBER :
Rebeiro, Et All. 2015. Keperawatan Dasar Manual Keterampilan Klinis. Elsevier. Jakarta.

Skor Ideal = Jumlah ( Skala Tertinggi/ Jumlah Bobot ) = 400

Skor Akhir = Skor yang didapat x 4
Skor Ideal
= x4
400
=

Medan,
Yang Menilai Yang Dinilai

( ) ( )

Komentar/ saran
1.
2.
3.
4.