Pemeriksaan Head to Toe

A. Tahap pra interaksi

1. Baca catatan keperawatan
2. Indikasi dilakukan tindakan pemeriksaan fisik
3. Siapkan peralatan
a. Handscoon bersih
b. Stetoskop
c. Arloji
d. Penlight
e. Tounge spatel
f. Reflek hammer
g. Speculum hidung

B. Tahap orientasi
Selamat pagi pak…. Benar dengan bapak….
Tujuan pemasangan infus….
Apakah bapak bersedia? Baik apabila bapak bersedia….

C. Persiapkan lingkungan (beri privasi kepada klien)

1. Nyalakan lampu apabila dirasa penerangan kurang
2. Tutup pintu
3. Tutup sketsel
4. Posisikan pasien (bisa duduk/berbaring)
5. Dekatkan peralatan

D. Cuci tangan 6 langkah lalu memakai sarung tangan bersih

E. Tahap kerja
1. Keadaan umum, baik
2. Kesadaran, sadar penuh komposmentis
3. Respon mata, buka spontan
4. Respon verbal, orientasi baik
5. Gerakan motoric, bisa mematuhi perintah gerakan
a) Kepala
1. Bentuk kepala : simetris, tidak ada benjolantidak ada masa, tidak ada lesi
2. Persebaran rambut : merata, warna hitam (ada keluhan : pusing, nyeri kepala, dll.)
b) Mata
1. Bentuk mata : simetris
Respon terhadap cahaya : positif
Diameter pupil : isokor
Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : putih, tidak ada kemerahan, tidak ikterik
Kornea : jernih
Minta pasien mengikuti arah gerakan cahaya senter (pergerakan bola mata :
normal)
2. Ada gangguan penglihatan?
3. Penggunaan alat bantu melihat? (kacamata, lensa kontak)
c) Hidung
1. Septum nasi : simetris di tengah
2. Tidak ada polip hidung
3. Tidak ada peradangan membrane mukosa hidung
4. Tidak ada sekret
d) Mulut
1. Mukosa bibir : lembab
2. Warna : merah muda, tidak ada sianosis
3. Minta pasien membuka mulut untuk menjulurkan lidah
(gigi utuh, tidak ada karies&lesi)
(warna lidah merah muda, tidak kotor)
4. Tonsil : tidak ada pembengkakan
e) Telinga
1. Bentuk : simetris ka/ki
2. Membrane mukosa telinga : tidak ada serumen, tidak ada peradangan/kemerahan,
tidak ada secret
f) Leher
1. Nyeri tekan, kekakuan : tidak ada
2. Pembengkakan kelenjar limfa : tidak ada
3. Pembengkakan gondok : tidak ada
4. Distensi vena jugularis : tidak ada
g) Dada
1. Bentuk dada : normal chest
2. Perge rakan/ekspansi rongga dada : simetris bilateral sama ka/ki
3. Penggunaan otot bantu : tidak ada
4. Sternocloidomastoideus : tidak ada
5. Restraksi intercoste : tidak ada
6. Pernafasan cuping hidung : tidak ada
7. Sesak : tidak ada
8. Palpasi 77 (bawah leher sampe bawah payudara, punggung) : simetris bilateral
9. Perkusi : punggung, 12 titik mengular
Perkusi paru : sonor
Dada bagian depan : 10 titik mengular
10. Auskultasi : minta pasien tarik nafas
Bunyi paru : vesikuler, tidak ada ronkhi & wheezing
h) Payudara & Ketiak
1. Payudara : simetris, tidak ada pembengkakan limfe, tidak ada massa/benjolan
i) Kardiovaskuler
 1. Pulsasi iktus kordis : tidak terlihat
2. Palpasi iktus kordis : teraba di ICS V mid clavicula line sinistra
3. Perkusi : pekak, terdengar di ICS II-V
4. Auskultasi : bunyi tunggal, tidak ada tambahan
(letakkan stetoskop pada iktus kordis)
j) Perut
1. Inspeksi bentuk perut : flat, tidak tampak benjolan/masa, tidak tampak vena
bayangan abdomen
2. Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, limpa, tidak ada asites
Nyeri tekan : tidak ada
3. Perkusi : timpani
4. Bising usus 1 menit : normal 5-30x permenit
k) Kulit
1. Warna kulit : kuning langsat
l) Kuku
1. CRT : < 2detik
2. Warna kuku : merah muda
3. Clubbing finger : tidak ada
4. Bentuk : normal
5. Sianosis : tidak ada
6. Akral : hangat
7. Integritas kulit : utuh
8. Turgor : Kembali <2detik
m) Urugenetal
1. Anus : tidak ada hemoroid/lesi
2. Persebaran rambut pubis
3. Secret yang keluar
n) Muskulosekeletal
1. Kekuatan otot tangan&kaki : normal 5555
2. Deformitas : tidak ada
3. Kiontraktur/kekuan sendi : tidak ada
4. Pergerakan sendi : normal
5. Edema : tidak ada
o) Syaraf
1. Minta pasien menutup mata dan menyilangkan kaki (kaki digantung)
(Tebak tajam tumpul dan sensasi geli)
Reflek patella(pukul bawah tempurung lutut) : positif
Reflek trisep/bisep : positif

F. Tahap terminasi
1. Rapikan pasien
2. Evaluasi perasaan pasien
3. Rapikan peralatan
4. Kontrak waktu untuk kegiatan yg akan datang