BAB 2

LANDASAN TEORI

2.1 Konsep dasar medis

2.1.1 Definisi ISPA

ISPA adalah infeksi saluran pernapasan akut dalam bahasa indonesia juga

dikenal sebagai infeksi saluran pernapasan atas atau Acute Respiratory Infections

(ARI) yang berarti penyakit infeksi akut yang melibatkan organ saluran

pernapasan, hidung, sinus, faring, atau laring (Pahmawati, 2011). Menurut

beberapa pendapat lain yaitu : Depkes RI (2015). infeksi saluran pernapasan atas

akibat masuknya kuman/mikroorganisme ke dalam tubuh yang berlangsung

sampai 14 hari dengan keluhan batuk disertai pilek, sesak napas, tenggorokan

sakit atau nyeri telan, dengan atau tanpa demam dan menurut Wong (3013).

Infeksi saluran atas adalah inflamasi yang disebabkan oleh virus, bakteri, atipikal

(mikro plasma), atau aspirasi subtansi asing, yang melibatkan suatu atau semua

bagian saluran pernapasan saluran pernapasan atas terdiri dari hidung, faring,

sindrom crup terdiri dari epiglotis dan laring dan trakea.

Beberapa definisi mengenai ISPA di atas penulis menarik kesimpulan

bahwa ISPA adalah infeksi saluran pernafasan atas yang mengenai saluran nafas

bagian atas seperti hidung, sinus, faring, laring yang terjadi secara berulang dan

lama kelamaan akan mengenai saluran nafas bagian bawah yang disebabkan oleh

berbagai virus, bakteri, dan mikroplasma dan berlangsung selama 14 hari dengan

keluhan batuk, pilek, sesak napas, tenggorokan sakit, demam atau tanpa demam.
2.1.2 Anatomi Fisiologi

Gambar 2.1 Anatomi Sistem Pernafasan An. S

(Anatomi dan fisiologi Judha, 2016)

Sistem organ dan sistem pernapasan oleh Judha (2016) terdiri dari :

1) Hidung

Hidung meliputi bagian eksternal yang menonjol dari wajah dan bagian

internal berupa rongga hidung sebgai alat penyalur udara. Hidung bagian luar

tertutup oleh kulit dan disuport oleh sepasang tulang hidung. Hidung berfungsi

sebagai penyaring kotoran dan melembabkan serta menghangatkan udara yang

dihirupkan ke dalam paru-paru. Hidung bertanggung jawab terhadap olfaktori

penghidu karena reseptor olfaksi terletak dalam mukosa hidung.

2) Faring

Faring merupakan saluran yang menghubungkan nasal dan rongga mulut

kepada laring pada dasar tengkorak. Refleks menelan berawal dari orofaring

menimbulkan dua perubahan, makanan terdorong masuk ke saluran pencernaan

(esophagus) dan secara simultan katup menutup laring untuk mencegah

 makanan masuk kedalam saluran pernapasan.

3) Laring

Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi.

Laring juga melindungi jalan napas bawah dari obstruksi benda asing dan

memudahkan batuk. Ada dua fungsi lebih penting selain sebagai produksi

suara, yaitu : laring sebagai katup, menutup selama menelan untuk mencegah

aspirasi cairan atau benda padat masuk ke dalam tracheobroncial dan laring

sebagai katup selama batuk.

4) Trakea

Merupakan pipa silinder dengan panjang 11 cm, berbentuk ¾ cincin tulang

rawan seperti hururf C. Bagian belakang di hubungkan oleh membran

fibroeliastic menempel pada dinding bdepan esofagus.

5) Bronkus

Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri: Disebut bronkus laboris kanan (3

lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 lobus). Bronkus lobaris kanan terbagi

menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9

bronkus segmental. Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi

bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang dimiliki: arteri,

limfatik, dan saraf.

6) Bronkiolus

Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. Bronkiolus

mengandung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk

selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas. Bronkiolus

terminalis membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak

mempunyai kelenjar lendir dan silia). Bronkiolus respiratori, bronkiolus

 terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori, bronkiolus respiratori

dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan

udara pertukaran gas.

7) Alveoli

Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2. Terdapat sekitar 300 juta yang

jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2.

8) Paru

Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut yang terletak dalam

rongga dada atau toraks, kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang

berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Setiap paru mempunyai

apeks dan basis. Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura

interlobaris. Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus.

2.1.3 Etiologi

Menurut Romiyanti (2016) penyebab dari penyakit ISPA adalah virus dan

bakteri. Bakteri penyebab ISPA antara lain yaitu: genus Streptokokus,

Stafilokokus, Pneumokokus, Hemofillus, Bordetelia dan Korinebakterium. Virus

penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus (seperti virus influenza

dan virus campak), Adnovirus, Koronavirus, Pikornavirus, Mikoplasma,

Herpesvirus dan daya tahan tubuh serta lingkungan rumah.

ISPA terdiri lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan riketsia. Bakteri penyebab

ISPA antara lain adalah dari genus Streptokokus, Stafilokokus, Pneumokokus,

Hemofillus, Bordetelia dan Korinebakterium Virus penyebab ISPA antara lain:

adalah golongan Miksovirus, Adnovirus, Koronavirus, Pikornavirus, Mikoplasma,

Herpesvirus dan lain-lain (Hartono, 2013 dalam romiyanti 2016).

2.1.4 Manifestasi Klinis

Menurut Mumpuni (2016) dan Romiyanti (2016). Manifestasi klinis pada

klien dengan ISPA antara lain:

1) Batuk : Dapat terlihat pada fase akut dan dapat tetap ada selama beberapa bulan

setelah penyakit.

2) Demam : Mungkin tidak ada pada bayi baru lahir dan paling banyak terjadi

pada usia 6 bulan sampai 3 tahun. Suhu dapat mencapai 39,5 oC hingga 40,5 oC

sekalipun pada infeksi ringan.

3) Bunyi nafas tambahan seperti stridor, ronkhi, mengi.

4) Sakit tenggorokan.

5) Nyeri abdomen dan diare.

6) Nyeri telinga

7) Meningismus ( infeksi pada meningen)

8) Sumbatan dan keluaran nasal.

9) Anoreksia dan muntah : Sering dikeluhkan oleh anak-anak yang lebih besar,

anak-anak sering menolak untuk minum dan makan secara oral.

Sebagian anak dengan infeksi saluran nafas bagian atas memberikan gejala

yang sangat penting yaitu batuk, infeksi saluran nafas bagian bawah

memberikan beberapa tanda lainnya seperti nafas yang cepat dan retraksi dada.

Semua ibu dapat mengenali batuk tetapi mungkin tidak mengenal tanda-tanda

lainnya dengan mudah. Selain batuk gejala ISPA pada anak juga dapat dikenali

yaitu flu, demam dengan suhu tubuh anak meningkat lebih dari 38,5 oC dan

disertai sesak nafas.

Menurut derajat keparahannya, ISPA dapat dibagi menjadi tiga golongan yaitu :

1) Gejala ISPA ringan

Seorang anak dinyatakan ISPA ringan bila ditemukan gejala sebagai

berikut:

(1) Batuk

(2) Serak yaitu anak bersuara parau waktu mengeluarkan suara.

(3) Pilek yaitu mengeluarkan lendir dari dalam hidung.

(4) Panas atau demam.

(5) Demam lebih dari 39 oC

2) Gejala ISPA sedang

Seorang anak dikatakan menderita ISPA sedang bila terdapat gejala-gejala

sebagai berikut:

(1) Pernafasan lebih dari 50 kali/menit pada anak umur kurang dari satu tahun

dan sekitar 40 kali/menit pada anak umur lebih dari satu tahun.

(2) Suhu lebih dari 39 oC.

(3) Timbul bercak-bercak pada kulit menyerupai campak.

(4) Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga.

(5) Pernafasan berbunyi seperti mendengkur ( mengorok).

3) Gejala ISPA berat

(1) Bibir atau kulit membiru.

(2) Anak tidak sadar atau kesadarannya menurun.

(3) Pernafasan berbunyi mengorok dan anak tampak gelisah.

(4) Sela iga tertarik kedalam pada waktu bernafas.

(5) Nadi cepat saat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba.
 (6) Lubang hidung kembang kempis saat bernafas (pernapasan cuping

hidung). Pasien ISPA berat harus dirawat dirumah sakit atau puskesmas

karena perlu mendapat perawatan dengan peralatan khusus seperti oksigen

dan infus.

2.1.5 Pencegahan dan penanganan

Pencegahan dan penanganan ISPA menurut Romiyanti (2016) dapat

dilakukan dengan cara:

1) Menjaga status gizi agar tetap baik.

2) Imunisasi.

3) Istirahat yang cukup, setidaknya 8 jam sehari.

4) Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan atau program penyehatan

lingkungan pemukiman (PLP) yang mengenai masalah polusi di dalam mapun

di luar rumah.

5) Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.

6) Program KIA, mengenai kesehatan ibu dan bayi berat badan lahir rendah

(BBLR)

7) Jika demam dianjurkan menggunakan pakaian tipis dan tidak ketat.

8) Kompres dengan kain yang bersih.

Pemberantasan yang dilakukan adalah:

1) Penyuluhan kesehatan yang terutama ditujukan pada ibu.

2) Imunisasi.

3) Menjaga kebersihan lingkungan.

2.1.6 Komplikasi

Komplikasi ISPA terdiri dari 6 yaitu Khrisna (2013) :

1) Infeksi pada telinga bagian tengah

2) Infeksi saluran pernapasan bagian bawah

3) Epiglotitis (peradangan pada bagian atas trakhea)

4) Peradangan selaput otak (meningitis)

5) Peradangan otak (oncephalitis)

2.1.7 Penatalaksanaan

Terapi atau pelaksanaan yang diberikan pada penyakit ini biasanya

pemberian antibiotik walaupun kebanyakan ISPA disebabkan oleh virus yang

dapat sembuh dengan sendirirnya tanpa pemberian obat-obatan terapeutik,

pemberian antibiotik dapat mempercepat penyembuhan penyakit ini dibandingkan

hanya pemberian obat-obatan symptomatik, selain itu dengan pemberian antibiotik

dapat mencegah terjadinya infeksi lanjutan dari bakterial, pemilihan antibiotik

pada penyakit ini harus diperhatikan dengan baik agar tidak terjadi resistensi

kuman/baterial dikemudian hari.

Penatalaksanaan keperawatan:

1) Kaji status pernafasan

2) Minimalkan gejala:

(1) Jaga kebersihan saluran nasal pada nasofaringitis, terutama pada bayi

berusia kurang dari 4 bulan yang bernafas cuping hidung, dengan

menggunakan tetesan hidung Ns dan aspirator nasal.

(2) Berikan cairan dan makanan yang lunak.

(3) Gunakan vaporiser yang dingin untuk mempertahankan kelembapan

membran mukosa.

3) Berikan obat sesuai indikasi.

4) Berikan penyuluhan pada anak dan keluarga.

2.1.8 Patofisiologi

Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya mikroba

dengan tubuh. Masuknya mikroba sebagai antigen ke saluran pernapasan

menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran napas bergerak ke atas

mendorong mikroba atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring.

Jika refleks tersebut gagal, maka mikroba akan bereplikasi dan merusak lapisan
epitel mukosa saliran pernapasan. Sel epitel yang rusak akan merangsang natural

killer dan limfosit untuk menghasilkan sitokin. Setelah melintasi epitel, partikel

mikroba memasuki membran basal. Dibawah membran basal terdapat sub-epitel,

dimana mikroba bertemu dengan cairan jaringan, sistem limfatik, dan fagosit yang

menguraikan beberapa sitokin dan interferon untuk mencegah replikasi lebih

lanjut. Pelepasan mikroba pada membran basal menyediakan akses penyebaran

secara sistemik (Manjarrez-Zavala et al dalam Sari, 2014).

Sel yang rusak juga akan meningkatkan produksi IL-8,sebagai akibatnya

mukosa saluran pernapasan dirangsang untuk menghasilkan sekresi mukus yang

cukup banyak. Sekresi mukus yang berlebih menyebabkan penderita batuk

sebagai usaha untuk mengeluarkan mukus. Apabila seseorang mengalami

gangguan imunitas yang rendah tanpa adanya kerusakan saluran pernapasan,

maka agen-agen yang masuk akan sulit dibunuh sehingga menimbulkan gejala

langsung terjadi infeksi. Gejala pada ISPA bukan merupakan efek langsung dari

jumlah virus yang atau jumlah sel yang terinfeksi, disebabkan oleh mediator

inflamasi yang dihasilkan (Riyadi, 2009 dalam Sari, 2014).

2.1.9 Konsep Dasar Keperawatan

Pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses keperawatan yang

merupakan suatu metode bagi perawat untuk memberikan asuhan keperawatan

pada klien. Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling

berhubungan, yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan

evaluasi.

Lima tahap dari proses keperawatan tersebut akan diuraikan sebagai berikut :

2.1.10 Pengkajian

Menurut Nanda Internasional (2015) pengkajian adalah tahap atau langkah

awal yang paling penting dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses

pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien.

Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan

keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu,

pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan, sangat

penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan

asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.

Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data,

pengelompokan data, dan perumusan diagnosa keperawatan.

1) Pengumpulan data Pengumpulan data merupakan kegiatan dalam menghimpun

informasi (data-data) dari pasien, yang meliputi unsur biopsikososio spritual

yang komfrehensif. Untuk mendapatkan data-data yang lengkap dan relevan,

perawat membutuhkan dasar yang kuat dari berbagai disiplin ilmu.

Pada pengumpulan data menggunakan cara observasi,

anamnese/wawancara, pemeriksaan fisik, dokumentasi dari catatan medis,

status klien dan hasil laboratorium/radiologi.

(1) Observasi

Observasi adalah pengumpulan informasi melalui indra penglihatan,

pendengaran, penciuman, perabaan, dan alat perasa misalnya pada

pemeriksaan tanda-tanda vital, antropometri, keadaan umum (GCS). Data

yang dikumpulkan harus objektif, agar dapat dimengerti dan digunakan

oleh orang lain. Segala sesuatu yang dilihat, dirasa, didengar, dicium, dan

dikecap harus dicatat sebagaimana adanya, tanpa membuat penafsiran

sendiri.

a) B1 (Breath) Inspeksi : Membran mucosa hidung faring tampak

kemerahan, tonsil tanpak kemerahan dan edema, tampak batuk tidak

produktif, tidak ada jaringan parut pada leher, tidak tampak penggunaan

otot- otot pernapasan tambahan, pernapasan cuping hidung, tachypnea,

dan hiperventilasi. Palpasi : Adanya demam, teraba adanya pembesaran

 kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan pada nodus limfe

servikalis, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid. Perkusi :

Suara paru normal (resonance). Auskultasi : Suara napas vesikuler /

tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

b) B2 (Blood) : Kardiovaskuler Hipertermi

c) B3 (Brain) : Penginderaan Pupil isokhor, biasanya keluar, cairan pada

telinga, terjadi gangguan penciuman.

d) B4 (Bladder) : Perkemihan tidak ada kelainan.

e) B5 (Bowel) : Pencernaan nafsu makan menurun, porsi makan tidak

habis, minum sedikit, nyeri telan pada tenggorokan

f) B6 (Bone) : Warna kulit kemerahan.

(2) Wawancara

Wawancara adalah pembicaraan terarah yang umumnya dilakukan

pada pertemuan tatap muka. Wawancara dapat dilakukan secara formal dan

informal. Wawancara formal umumnya dilakukan dalam rangka

mengambil riwayat keperawatan pasien, penting sekali memperkenalkan

diri dan menegaskan tujuan wawancara. Pengkajiannya meliputi biodata

pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit

dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat psikososial, riwayat nutrisi, data

spiritual, riwayat hospitalisasi, riwayat tumbuh kembang anak, pola

kebiasaan sehari-hari (nutrisi, eliminasi, istirahat tidur, aktivitas gerak,

personal hygiene).

(3) Pemeriksaan fisik

Kegiatan lain dapat mengumpulkan data adalah pemeriksaan

sebenarnya merupakan suatu bentuk observasi. Sarana ini dipisahkan untuk

menunjukkan bahwa ada data terntentu yang menunjang, untuk lebih

tepatnya observasi. Selain menggunakan panca indera, pemeriksaan juga

dilakukan dengan memakai instrumen (alat pengukur). Tujuannya adalah

 untuk memastikan batas dimensi angka, irama, kuantitas, atau ukuran

tertentu, misalnya untuk mengetahui tinggi dan berat badan, hasil-hasil

laboratorium, tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik (kepala, wajah, mata,

mulut, bibir, hidung, telinga, leher, dada, abdomen, tungkai, kulit dan

genetalia) dan lain-lain. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan melalui :

a) Inspeksi, melakukan pemeriksaan misalnya seperti melihat keadaan

kulit, warna turgor, kelembaban, bintik, dan sebagainya, juga keadaan

mata, hidung, telinga, mulut, serta keadaan postur tubuh dan kecacatan.

b) Palpasi, memeriksa dengan melakukan perabaan untuk mengetahui

adanya udema, benjolan, dan sebagainya.

c) Auskultasi, melakukan pemeriksaan dengan mendengarkan misalnya

bising usus, denyut jantung bayi, dan lain-lain.

d) Perkusi dan menyiapkan pengambilan pemeriksaan laboratorium,

misalnya Hb, urin reduksi, dan lain-lain.

(4) Pemeriksaan diagnostik.

a) Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah

biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman.

b) Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah

meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai

dengan adanya thrombositopenia.

c) Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan.

2) Pengelompokan data

Data-data yang telah dikumpulkan selanjutnya dikelompokkan.

Banyak cara untuk mengelompokkan data, masing-masing perawat dapat

memilih cara terbaik. Salah satu cara adalah teori Abraham Maslow yang

berpendapat bahwa semua manusia mempunyai kebutuhan dasar umum

yang terdiri dari beberapa tingkatan. Tingkatan kebutuhan dasar fisik harus

terpenuhi lebih dulu sebelum kebutuhan tingkat yang lebih tinggi. Selain
 teori Abraham Maslow, perlu juga diperhatikan tingkat pertumbuhan dan

perkembangan seseorang, serta dapat juga menyebabkan mundur ketingkat

lebih rendah.

2.1.11 Diagnosa Keperawatan

Tahap akhir dari pengkajian adalah merumuskan diagnosis keperawatan.

Diagnosis keperawatan merupakan suatu pertanyaan yang jelas tentang masalah

kesehatan pasien, yang dapat diatasi dengan tindakan keperawatan. Diagnosa

keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interprestasi data yang diperoleh

melalui pengkajian data. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang

masalah kesehatan pasien yang nyata ataupun potensial, dan pemecahannya

masih dalam wewenang perawat. dari keseluruhan pengertian diatas dapat

disimpulkan bahwa : diagnosis keperawatan merupakan suatu pernyataan dari

masalah pasien yang nyata ataupun potensial, dan membutuhkan tindakan

keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi. Tipe-

tipe diagnosa keperawatan menurut Nanda Internasianal (2015) antara lain :

aktual, resiko, kemungkinan, kesejahteraan, sindrom. diagnosa dibedakan menjadi

lima tipe yaitu

1) Aktual : menyanyikan keadaan kliniks yang telah divalidasi melalui batasan

karateristik mayor yang diidentifikasi.

2) Risiko : keputusan kliniks tentang individu, keluarga, atau komunitas yang

sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain

pada situasi yang sama atau hampir sama.

3) Kemungkinan : pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlikan

data tambahan dengan harapan masih di perlukan untuk memastikan adanya

tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.

4) Sejahtera : ketentuan kliniks mengenai individu, kelompok, atau masyarakat

dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih
 baik. Sindrom : diagnosa yang terdiri dari sekelompok diagnosa aktual atau

resiko yang diduga akan muncul karana suatu kejadian atau resiko yang diduga

akan muncul karna suatu kejadian atau situasi tertentu.

Diagnosa keperawatan pada pasien ISPA (Wong, 2013) sebagai berikut :

1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi.

2) Ansietas berhubungan dengan kesulitan bernapas, prosedur, dan lingkungan

yang tidak dikenal (hospitalisasi).

3) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi mekanis,

inflamasi, peningkatan sekresi, akumulasi sekret.

4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya organisme infektif.

5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan proses inflamasi, ketidak seimbangan

suplai oksigen dengan kebutuhan.

6) Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, insisi pembedahan.

7) Kurang pengetahuan /perubahan proses keluarga berhubungan dengan kurang

terpajannya informasi mengenai penyakit

2.1.12 Perencanaan

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah,

mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang telah diidentifikasi pada

diagnosa keperawatan. Rencana asuhan keperawatan merupakan langkah ketiga

dalam proses asuhan keperawatan. Setelah merumuskan diagnosa keperawatan

maka perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan.

Rencana keperawatan merupakan bukti tertulis dari tahap dua dan tahap tiga

proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah atau kebutuhan klien, tujuan,

hasil keperawatan dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan

mengenai masalah atau kebutuhan (Budiono, 2016).

Ada tiga tahap dalam fase perencanaan, yaitu menentukan prioritas masalah,
menulis tujuan dan kriteria hasil berdasarkan “SMART”, dan menentukan rencana

intervensi berdasarkan “ONEC”.

Rencana tindakan keperawatan ISPA menurut (Wong, 2013) adalah sebagai

berikut :

1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi.

Tujuan : pasien menunjukkan fungsi pernapasan normal.

Hasil yang diharapkan : pernafasan tetap dalam batas normal, pernapasan tidak

sulit, anak istirahat dan tidur dengan tenang.

Intervensi keperawatan :

(1) Posisikan untuk ventilasi yang maksimum

(2) Berikan posisi yang nyaman.

(3) Hindari pakaian yang ketat.

(4) Gunakan bantal dan bantalan untuk mempertahankan jalan napas agar tetap

terbuka.

(5) Ajarkan pada anak dan keluarga tentang tindakan yang memudahkan upaya

pernapasan (misalnya memberikan posisi yang tepat).

(6) Ajarkan RND

2) Ansietas yang berhubungan dengan kesulitan bernapas, prosedur, dan

lingkungan yang tidak dikenal (hospitalisasi).

Hasil yang diharapkan : Anak tidak menunjukkan tanda-tanda distres

pernapasan atau ketidakmampuan fisik, orang tua tetap bersama anak dan

memberikan rasa nyaman anak melakukan aktivitas yang tenang sesuai dengan

usia, minat, dan tindakan kognitif.

Tujuan : pasien mengalami penurunan rasa takut. Intervensi keperawatan :

(1) Tetap bersama anak selama prosedur dan peralatan yang tidak dikenal pada

anak

(2) Beri tindakan kenyamanan yang diinginkan anak (misalnya mengayun,

 membelai, musik)

(3) Jangan melakukan apapun yang membuat anak menjadi lebih cemas atau

takut.

(4) Libatkan orang tua dalam perawatan terhadap anaknya

(5) Cobalah untuk menghindari prosedur yang dapat menimbulkan nyeri.

3) Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan obstruksi mekanis,

inflamasi, peningkatan sekresi.

Tujuan : pasien mempertahankan jalan napas yang paten.

Hasil yang diharapkan : Jalan napas tetap bersih, anak bernapas dengan mudah,

pernafasan dalam batas normal.

Intervensi keperawatan :

(1) Kaji frekuensi pernapasan atau kedalaman pernapasan dan gerakan dada.

(2) Lakukan pisioterapi dada.

(3) Lakukan suction sesuai indikasi.

(4) Auskultasi adanya bunyi napas tambahan.

(5) Anjurkan keluarga atau pasien dan bantu pasien dalam teknik menekan

dada selama episode batuk.

(6) Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi.

4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya organisme infektif.

Tujuan : pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi sekunder.

Hasil yang diharapkan : Anak menunjukkan bukti penurunan gejala infeksi. Intervensi
keperawatan :

(1) Pertahankan lingkungan yang aseptik, dengan menggunakan kateter

penghisap steril dan tehnik mencuci tangan yang baik.

(2) Isolasi anak sesuai indikasi untuk mencegah penyebaran infeksi

nasokomial.

(3) Monitor tanda-tanda Infeksi.

(4) Berikan obat antibiotik sesuai indikasi.

5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan proses inflamasi, ketidak seimbangan

 suplai oksigen dengan kebutuhan.

Tujuan : pasien mempertahankan tingkat energi yang adekuat.

Hasil yang diharapkan : Anak bermain dan beristirahat dengan tenang serta

melakukan aktivitas yang sesuai dengan usia dan kemampuan, anak tidak

menunjukkan bukti-bukti peningkatan distres pernapasan, anak mentoleransi

peningkatan aktivitas.

Intervensi keperawatan :

(1) Kaji respon klien terhadap aktivitas.

(2) Bantu anak dalam aktivitas hidup sehari-hari yang mungkin melebihi

toleransi.

(3) Beri aktivitas bermain pengalihan yang meningkatkan istirahat dan

ketenangan tetapi mencegah kebosanan dan menarik diri.

(4) Beri periode istirahat dan tidur yang sesuai dengan usia dan kondisi.

(5) Anjurkan anak untuk beristirahat bila lelah.

6) Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan.

Tujuan : pasien tidak mengalami nyeri atau penurunan nyeri pada tingkat yang

dapat diterima oleh anak.

Hasil yang diharapkan : Anak tidak mengalami nyeri atau tingkat nyeri dapat

diterima dengan baik.

Intervensi keperawatan :

(1) Gunakan tindakan lokal (berkumur, kompres hangat dan dingin).

(2) Beri analgesik sesuai indikasi.

(3) Kaji tingkat nyeri dengan rentang nyeri.

(4) Berikan posisi semi fowler dan suasana yang nyaman.

(5) Anjurkan aktivitas pengalihan sesuai usia, kondisi dan kemampuan.

7) Kurang pengetahuan /perubahan proses keluarga berhubungan dengan kurang

terpajannya informasi mengenai penyakit.

Tujuan : pasien/keluarga mengalami pengurangan ansietas dan peningkatan

 kemampuan melakukan koping.

Hasil yang diharapkan : Orang tua mengajukan pertanyaan yang tepat,

mendiskusikan kondisi dan perawatan anak dengan tenang serta terlibat secara

positif dalam perawatan anak.

Intervensi keperawatan :

(1) Kaji tingkat pengetahuan orang tua.

(2) Berikan informasi tentang ISPA.

(3) Berikan kesempatan pada orang tua untuk bertanya.

(4) Berikan reinforsement pada orang tua klien.

2.1.13 Implementasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan realisasi rencana

tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan kegiatan dalam

perencanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi

respon klien selama dan sesudah peleksanaan tindakan yang sudah direncanakan

serta menilai data yang baru dari klien (Budiono, 2016).

2.1.14 Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan

klien (hasil diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang sudah dibuat pada tahap

perencanaan (Budiono, 2016). Terdapat dua tipe dukumentasi evaluasi yaitu

evaluasi formatif yaitu dilakukan setelah tindakan, berorientasi pada etiologi,

dilakukan secara terus menerus sampai tujuan yang telah ditetapkan tercapai, dan

evaluasi sumatif yang dilakukan setelah akhir tindakan keperawatan secara

paripurna, berorientasi pada masalah keperawatan, menjelaskan

keberhasilan/ketidakberhasilan dan kesimpulan status kesehatan klien sesuai

dengan kerangka waktu yang ditetapkan (Budiono, 2016).

Evaluasi mempunyai komponen yaitu SOAP dimana pengertian SOAP

sebagai berikut :
1) S : artinya data subjektif yang isinya tentang keluhan klien yang masih

dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan.

2) O : artinya data objektif yang isinya berdasarkan hasil pengukuran atau hasil

observasi langsung dari klien.

3) A : artinya analisis yang isinya hasil intervensi dari data subjektif dan data

objektif. Analisa merupakan suatu masalah atau diagnosa keperawatan

yang masih terjadi atau juga dapat dituliskan masalah baru yang terjadi

akibat perubahan status kesehatan klien yang telah teridentifikasi dari data

subjektif dan data objektif.

4) P : artinya merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk

asuhan keperawatan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau laboratorium,

serta konseling untuk tindak lanjut.

 TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan asuhan keperawatan pada klien An. S

dengan ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut) di Ruang Perawatan Anggrek

B RSUD Tarakan pada tanggal 25 Juni sampai dengan 27 Juni 2018.

Adapun dalam pelaksanaan asuhan keperawatan menggunakan pendekatan

proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

3.1 Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian, data diperoleh dari klien dan keluarganya

dengan metode wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik. Data juga diperoleh

dari perawat ruangan, dokter, tenaga kesehatan lain dan catatan rekam medik

klien.

3.1.1 Biodata

1) Identitas klien

Nama klien An. S, umur 11 tahun, status anak, jenis kelamin perempuan,

agama Islam, suku/bangsa Bugis/Indonesia, pendidikan belum tamat SD,

pekerjaan pelajar, alamat Sebengkok RT. 05, tanggal masuk rumah sakit 24

Juni 2018, tanggal pengkajian 25 Juni 2018, diagnosa medis ISPA, no

register 144XXX.

2) Identitas Ayah

Nama Tn. R, usia 65 tahun, pendidikan SD, pekerjaan sebagai buruh

lepas, beragama Islam, alamat Sebengkok RT.05.

3) Identitas Ibu

Nama Ny. N, usia 52 tahun, pendidikan SMP, pekerjaan IRT, agama

Islam, alamat Sebengkok RT.05.

4) Identitas Saudara Kandung

TABEL 3.1 IDENTITAS SAUDARA KANDUNG

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan

1 Ny.S 36 Saudara kandung Baik
2 Tn.S 26 Saudara kandung Baik

3.1.2 Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

(1) Saat masuk Rumah Sakit

Ibu klien mengatakan klien demam di rumah dan langsung dibawa ke

dokter praktek setelah beberapa hari tidak kunjung sembuh ibu klien

mengatakan langsung membawa anaknya ke Rumah Sakit.

(2) Saat mengkaji

Ibu klien mengatakan anaknya batuk berlendir.

(3) Alasan Masuk Rumah Sakit

Ibu klien mengatakan anaknya masuk Rumah Sakit pada tanggal 24

Juni 2018 pukul 08.00 WITA. Dengan keluhan anaknya demam 3 hari dan

sudah dibawah ke praktek tetapi tidak ada perubahan, ibu klien

mengatakan anaknya muntah, mual, batuk, radang, pilek, pusing. Ibu klien

mengatakan membawa anaknya ke rumah sakit karena demam tidak turun.

Awalnya klien dibawa ke IGD kemudian dipindahkan ke ruang Anggrek

B.
2) Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan anaknya demam, batuk berlendir, sakit kepala,

pusing, radang, saat menelan sesuatu terasa sakit, klien tampak meringis, klien

tampak pilek, ibu klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit lain yang

diderita anaknya, ibu klien tampak bingung.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan anaknya pernah batuk, demam, penyakit, Ibu klien

mengatakan pernah kecelakaan, Ibu klien mengatakan pernah jatuh saat usia 4

tahun saat bermain.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan didalam keluarga tidak mempunyai penyakit

keturunan ( jantung, asma, hipertensi, DM, stroke ).

5) Genogram Keluarga

52 ? ? ?
65 ? ? ? ? ? ?

36 26 11

Bagan 3.1 Genogram Keluarga An. S

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal dunia

: Perempuan : Klien

? : Tidak diketahui : Tinggal satu rumah

3.1.3 Riwayat Imunisasi

Ibu klien mengatakan anaknya mendapat imunisasi BCG, DPT, POLIO,

HEPATITIS, dan campak.

3.1.4 Riwayat Tumbuh Kembang

1) Pertumbuhan Fisik

Ibu klien mengatakan TB : 139 cm, BB sebelum sakit : 35 kg, BB

sekarang : 33 kg.

2) Perkembangan Tiap Tahap

Ibu klien mengatakan klien berguling : 4 bulan, duduk : 5 1/2 bulan,

merangkak : 7 bulan, berdiri : 8-9 bulan, berjalan : 1 tahun, senyum pertama

kali : 3 bulan, bicara pertama kali : 1 tahun, berpakaian : 4 1/2 tahun

3.1.5 Riwayat Nutrisi

1) Pemberian ASI

Ibu klien mengatakan An. S pertama kali disusui sekitar 8 jam setelah di

lahirkan, cara pemberian setiap kali menangis, ibu klien mengatakan lama

pemberian 5 bulan.
2) Pemberian susu formula

Ibu klien mengatakan alasan pemberian karena An. S menolak untuk

minum ASI, jumlah pemberian 3-4 kali/hari, dengan frekuesi 60 ml, cara

pemberiannya melalui dot.

3) Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

(1) Usia 0-4 bulan : jenis nutrisi asi, lama pemberian 5 bulan.

(2) Usia 4-12 bulan :susu formula, lama pemberian 5tahun.

(3) Usia saat ini : nasi, sayur, ikan, tempe dan lain-lain.

3.1.6 Psikososial

Ibu klien mengatakan An. S tinggal di rumah bersama, lingkungan rumah

berada di tengah kota, Ibu klien mengatakan rumah dekat dengan lapangan tempat

bermain, tidak ada lingkungan yang berbahaya. Ibu klien mengatakan rumahnya

tidak memakai tangga, hubungan antara keluarga harmonis, pengasuh anak orang

tua klien.

3.1.7 Data Spiritual

Klien mengatakan ibunya selalu memberi semangat dan mendukung prilaku

yang baik agar cepat sembuh, klien mengatakan selama di Rumah Sakit klien

berdoa ketika ingin makan.

3.1.8 Riwayat Hospitalisasi

1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya pernah dibawa ke rumah sakit

karena Tipes, ibu klien mengatakan dokter memberitahu penyakit anaknya,

perasaan orang tua klien gelisah dan khawatir, ibu klien mengatakan keluarga

selalu berkunjung, klien mengatakan selama di rumah sakit klien dijaga oleh

ibunya.
2) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Klien mengatakan sebelumnya klien pernah dibawa ke rumah sakit karena

sakit, klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, klien mengatakan

dokter menceritakan keadaanya pada orang tua, klien mengatakan perasaannya

selama dirawat di rumah sakit merasa bosan dan takut.

3.1.9 Aktivitas Sehari-hari

1) Nutrisi.

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien biasa makan 3 kali sehari

dengan porsi makan dihabiskan. Ibu klien mengatakan selera makannya baik.

Menu makan klien bervariasi yang terdiri dari nasi, sayur, lauk-pauk, dan buah-

buahan. Ibu klien mengatakan tidak memiliki makanan pantangan tertentu. Ibu

klien mengatakan klien minum 4 gelas per hari dengan volume 960 ml. Ibu

klien mengatakan klien memiliki kebiasaan meminun, minuman sachet.

Pemenuhan makan dan minum melalui mulut (oral). Klien mengatakan tidak

mengalami kesulitan mengunyah maupun menelan.

Saat sakit : Ibu klien mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan menu

yang disediakan berupa bubur, sayur dan lauk-pauk dari rumah sakit. Ibu klien

mengatakan klien hanya menghabiskan 1/4 dari porsi yang disediakan. Ibu

klien mengatakan klien minum saat setelah makan sebanyak 2-3 gelas air aqua

720 ml dan infus dengan DN ½ 500 ml dengan 15 TPM (tetes permenit). Cara

pemenuhan melalui oral dan intravena.

2) Eliminasi.

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien BAB 1 kali sehari dengan

konsistensi padat, tempat pembuangan wc, tidak menggunakan obat pencahar

 dan BAK tidak dihitung berapa kali sehari, warna kuning, berbau khas. Ibu

klien mengatakan klien tidak mengalami kesulitan BAB dan BAK.

Saat sakit : Sejak dirawat di rumah sakit, Ibu klien mengatakan klien

belum pernah BAB, tidak menggunakan obat pencahar. Klien BAK 4 kali/hari,

warna kuning, berbau khas, tempat pembuangan toilet, tidak ada kesulitan

BAK dengan volume 300 cc per hari.

3) Istirahat dan tidur.

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah tidur siang

karena sekolah, dan tidur malam ± 10 jam sehari, pola tidur baik, kebiasaan

sebelum tidur harus mematikan lampu, tidak ada kesulitan tidur.

Saat sakit : Ibu klien mengatakan saat sakit pola tidur tidak teratur, tidur

siang 1 jam dan tidur malam ± 3-4 jam sehari, pola tidur teratur, dan sering

terbangun, kebiasaan sebelum tidur tidak ada, kesulitan tidur karna sering

terbangun akibat batuk dan sakit kepala.

4) Aktivitas gerak.

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien dapat melakukan aktivitas

dengan baik dan mandiri, kegiatan sehari-hari bermain dan sekolah, tidak

menggunakan alat bantu aktivitas, tidak ada kesulitan pergerakan tubuh.

Saat sakit : Ibu klien mengatakan klien tidak ada hambatan saat

beraktivitas semua kerjaan dikerjakan secara mandiri hanya saja ada

keterbatasan pergerakan dikarenakan terpasang infus pada tangan kiri pasien.

5) Personal hygiene.

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan, klien mengatakan mandi sendiri,

frekuensi mandi 3 kali/hari, klien tahu alat mandi, klien mengatakan cuci

rambut 3 kali/hari, klien tahu cara mencuci rambut, klien gunting kuku 1
 minggu sekali, klien tahu cara memotong kuku, klien mengatakan gosok gigi 3

kali/hari, klien tahu cara menggosok gigi.

Saat sakit : Ibu klien mengatakan mandi 1 kali selama dirawat di rumah

sakit, klien dibantu ibu mandi, klien mengatakan belum pernah keramas selama

dirawat dirumah sakit, klien tahu cara mencuci rambut, klien gunting kuku 1

kali selama dirawat di Rumah Sakit, klien tahu cara potong kuku, gosok gigi 3

kali/hari, klien mengatakan tahu cara sikat gigi.

6) Olahraga.

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada aktivitas olahraga, klien

mengatakan saat pulang sekolah klien lansung makan dan nonton TV, kadang-

kadang main HP.

Saat sakit : Klien mengatakan selama di rumah sakit tidak ada kegiatan

olahraga.

7) Rekreasi.

Sebelum sakit : Perasaan klien saat sekolah senang, klien mengatakan jika

ada waktu luang klien main, perasaan klien saat rekreasi senang. Jika ada

waktu senggang keluarga ke pantai Amal Lama.

Saat sakit : Klien mengatakan bosan dirawat di rumah sakit, klien

mengatakan tidak ada aktivitas.

3.1.10 Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum Kesadaran: Composmentis (CM), klien tampak lemah dan

terpasang infus di tangan sebelah kiri dengan cairan DN ½ 15 tpm.

(GCS): ( M : Motorik 6, V : Verbal 5, E : Eye 4).

2) Tanda-tanda vital

(1) Frekuensi nadi : 110 kali/menit

(2) Frekuensi pernapasan : 22 kali/menit

(3) Suhu tubuh : 36,4 ºC

3) Antropometri

(1) TB : 139 cm

(2) BB : 33 kg

(3) LLA : 17 cm

(4) LK : 51 cm

(5) LD : 61 cm

(6) LP : 51 cm

4) Sistem pernafasan

Hidung: Lubang hidung simetris, tidak ada epistaksis/perdarahan,

penyebaran bulu hidung merata, tidak terjadi deviasi septum, tidak terdapat

polip, dan terdapat sekret.Tidak ada nyeri tekan pada sinus, dan ada sumbatan

jalan napas.

5) Sistem cardiovascular

Conjungtiva tidak anemis, bibir tidak pucat, arteri carotis teraba kuat, ukuran

jantung normal, terdengar pekak saat di perkusi, suara jantung S1: lup S2: dup,

CRT kurang dari 2 detik.

6) Sistem pencernaan

Sklera ikterus, bibir lembab, terdapat stoma, bibir pecah pecah dan kering,

saat menelan sakit, tidak ada pembengkakan abdomen dan distensi abdomen,

terdengar bising usus 6 kali per menit, tidak ada edama dan krefitasi, terdengar

suara pekak saat diperkusi, klien belum BAB saat di rumah sakit.
7) Sistem indra

(1) Lubang hidung simetris, tidak ada epistaksis/perdarahan, penyebaran bulu

hidung merata, tidak terjadi deviasi septum, tidak terdapat polip, dan

terdapat sekret.Tidak ada nyeri tekan pada sinus, dan ada sumbatan jalan

napas.

(2) Bola mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus.

Penyebaran bulu mata dan alis mata merata. Tidak ada edema dan tidak

terdapat nyeri tekan, tidak ada massa ataupun benjolan. Terdapat kotoran

disudut mata.

(3) Telinga simetris, tidak ada lesi mupun massa, tidak terdapat serumen, dan

tidak ada nyeri tekan. Tidak ada gangguan pendengaran. Tidak dapat

dilakukan pemeriksaan test rinne, weber dan swachbah karena keterbatasan

alat.

8) Sistem saraf

(1) fungsi cerebral : status mental, orientasi baik, daya ingat kuat, bahasa yang

digunakan mudah dimengerti dan jelas serta mudah dipahami saat

menyampaikan perkataan. Kesadaran compomentis E4, V5, M6.

(2) Fungsi motorik : tonus otot berfungsi baik, kekuatan otot ekstremitas atas

5/5 dan ekstremitas bawah 5/5.

(3) Fungsi sensorik : klien dapat merespon terhadap suhu panas dan dingin serta

merespon nyeri.

(4) Fungsi cerebelum : kliem mampu mengatur keseimbangan saat berjalan dan

melakukan aktivas gerak lainya.

9) Sistem muskulo skeletal

Bentuk kepala persegi panjang, pergerakan baik tidak terdapat kesulitan

tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, tidak ada pembengkakan pada lutut,

tidak ada pembengkakan pada kaki, pergerakan baik, kemampuan berjalan baik

dan seimbang, tidak ada pembengkakan pada tangan, pergerakan baik dan tidak

ada masalah saat melakukan aktivatas dengan menggunakan tangan.

10) Sistem integumen

Rambut warna hitam tidak mudah dicabut, kulit sawo matang, temperatur

hangat, tidak ada edema. Kuku berwarna merah mudah, permukaan kuku

halus, tidak mudah patah, kebersihan kuku bersih.

11) Sistem endokrin

Tidak terdapat pembengkakan kelenjar thyroid, tidak terdapat eksresi urine

berlebihan, terdapat suhu tubuh yang tidak seimbang, tidak ada keringat

berlebihan.

12) Sistem perkemihan

Tidak terdapat edema pada palpebra, kandung kemih tidak ada distensi dan

saat BAK tidak ada keluhan nyeri.

13) Sistem imun

Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada alergi cuaca, debu, bulu binatang

dan penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca seperti flu dan lain-

lain.
3.1.11 Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 25 Juni 2018 didapatkan

hasil sebagai berikut :

Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium An. S

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

WBC 7.4 x 103 5-15 ribu /mm3
RBC 5.02 x 106 4,0-5’5 jt
HGB 15.0 g/dl 9,9 – 14,5
HCT 41.8 % 37-43 %
MCV -83.3 fl 82 – 92 fl
MCH 29.9 pg 27 -31 pg
MCHC 35.9 g/dl 32 – 37 %
PLT 256 x 103 150 – 450 ribu/mm

3.1.12 Penatalaksanaan

1) Obat oral

Alco Dmp 2 x 1 per/12 jam

Kenalog 1 x 1 per/12 jam

2) Obat injeksi

DN ½ 500 ML per15 tetes/menit

Dexsametasol ½ ampul per/12 jam.

 3.1.13 Data Fokus

Subyektiv Objektiv

(1) Ibu klien mengatakan batuk berlendir.

(2) Ibu klien mengatakan anaknya demam. (1) Klien tampak lemah.

(3) Ibu klien mengatakan anaknya pilek. (2) Klien tampak gelisah

(4) Ibu klien mengatakan anaknya demam 3 hari (3) Respirasi 22 x/m, Nadi 110 x/m
yang lalu
(4) Klien sering menguap.
(5) Ibu klien mengatakan hidung anaknya
tersumbat. (5) Klien tampak secret di hidung.

(6) Ibu klien mengatakan saat batuk

mengeluarkan lendir.

(7) Ibu klien mengatakan anaknya radang. (6) Klien tampak ada luka di gusi

(8) Ibu klien mengatakan anaknya sakit kepala. (7) Klien terdengan ada suara napas
tambahan di kiri atas apeks (ronchi ),
(9) Ibu klien mengatakan anaknya susah tidur ICS 3-4
(8) Ibu klien tampak bingung.
(10) Ibu klien mengatakan anaknya sering
terbangun karena batuknya. (9) Ibu klien tampak bertanya tentang
ISPA.
(11) Ibu klien mengatakan tidak tahu tentang
penyakit ISPA. (10) Bibir klien tampak pecah-pecah

(12) Ibu klien tidak tahu tentang (11) Bibir klien tampak kering

penyebab,tanda dan gejala, dan

cara perawatan ISPA.

(13) Ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya

pernah dirawat dengan types

(14) Ibu klien mengatakan anaknya mual muntah

(15) Ibu klien mengatakan anaknya makan ¼

(16) Ibu klien minum 2-3 gelas dengan volume

720 ml.
3.1.14 Analisa Data

3) Tanggal 25 Juni 2018

(1) Data subyektif

a) Ibu Klien mengatakan anaknya batuk berlendir.

b) Ibu klien mengatakan hidung anaknya tersumbat.

c) Ibu klien mengatakan saat batuk mengeluarkan lendir.

d) Ibu klien mengatakan anaknya radang.

(2) Data obyektif

a) Klien tampak meringis

b) Klien tampak gelisah

c) Klien tampak secret di hidung

d) Klien terdengar suara napas tambahan kiri atas (ronchi) di ICS 3 dan 4.

(3) Masalah

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

2) Tanggal 25 Juni 2018

(1) Data subyektif

a) Ibu klien mengatakan anaknya demam

b) Ibu klien mengatakan anaknya demam 3 hari yang lalu
c) Ibu klien mengatakan anaknya radang
d) Ibu mengatakan anaknya radang

(2) Data obyektif

a) Klien tampak lemah

b) Klien tampak gelisah

c) Suhu klien masuk rumah sakit 38 oC

d) Suhu klien saat dirawat di rumah sakit 36,4 oC

(3) Masalah

Resiko ketidakseimbangan termoregulasi tubuh.

 3) Tanggal 25 Juni 2018

(1) Data subyektif

a) Ibu klien mengatakan anaknya mual muntah

b) Ibu klien mengatakan anaknya makan ¼ dari porsi yang diberikan dari

rumah sakit.

c) Ibu klien mengatakan anaknya minum 2-3 gelas per hari dengan volome

720 ml.

d) Ibu klien mengatakan berat badan anaknya turun dari 35 kg – 33 kg.

(2) Data obyektif

a) Bibir klien tampak pecah-pecah

b) Bibir klien tampak kering

c) Klien tampak ada pembengkakan gusi

(3) Masalah

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.1.15 Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektiv

2. Hipertermia
3. Defisit nutrsi

3.1.16 Intervensi

n Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

o
1 Bersihan jalan nafas Setelah di lakukan Intervensi
tidak efektif intervensi bersihan jalan 1.01006. latihan batuk efektiv
napas (L.01001) Tindakan
membaik dengan kriteria  Observasi
hasil :  Identifikasi
 Produksi spuntum kemampuan batuk
menurun  Monitor adanya retensi
 Mengi menurun spuntum
 Whezing menurun  Terapiutik
 Mekonium  Atur posisi semi flower
menurun  Pasang perlak
 Edukasi
  Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektiv
 Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam
hingga 3 kali
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
2 Hipetermia Setelah di lakukan Intervensi
intervensi di harapkan 1.15506. manajemen
termogulasi (l.1411134) hipertermia
membaik dengan kriteria Tindakan :
hasil ;  Observasi
 Menggigil  Identifikasi penyebab
menurun hipertermia
 Kulit merah  Monitor suhu tubuh
menurun  Monitor haluaran urine
 Kejang menurun  Terapiutik
 Pucat menurun  Sediakan lingkungan
yang dingin
 Longgarkan atau
lepaskan pakaian
 Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
3 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Intervensi
intervensi di harapkan 1.03119 manajemen nutrisi
status nutrisi (L.03030) Tindakan
membaik dengan kriteria  Observasi
hasil :  Identifikasi status
 Porsi makanan nutrisi
yang di habiskan  Identifikasi makanan
meningkat yang disukai
 Kekuatan otot  Monitor asupan
pengunyah makanan
meningkat  Terapiutik
 Kekuatan otot  Lakukan oral hygiene
menelan sebelum makan, jika
meningkat perlu
 Perasaan cepat  Fasilitasi menentukan
kenyang menurun pedoman diet
nyeri abdomen  Edukasi
menurun  Anjurkan posisi duduk,
 Frekuensi makan jika perlu
membaik  Ajarkan diet yang di
 Nafsu makan programkan
membaik  Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutriene yang di
butuhkan, jika perlu
 PENUTUP

Pada bab ini penulis akan menguraikan beberapa kesimpulan dan saran

dalam peningkatan pelayanan asuhan keperawatan khususnya pada klien dengan

Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA).

Kesimpulan

Setelah melaksanakan asuhan keperawatan pada klien An. S dengan ISPA

selama tiga hari sejak tanggal 25 Juni sampai dengan 27 Juni 2018. maka penulis

menarik kesimpulan sebagai berikut :

1) Penulis telah mampu melakukan asuhan keperawatan pada An. S. Penulis

melalui setiap tahapan dari proses keperawatan yang terangkai mulai dari

pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan,

pelaksanaan keperawatan serta evaluasi dapat dilakukan dengan baik.

2) Penulis menemukan beberapa kesenjangan antara teori dan kasus pada

pengkajian, terdapat kesenjangan dan perbedaan dalam diagnostik, terdapat

kesenjangan dan perbedaan teori antara teori dan kasus dalam perencanaan,

implementasi dan evaluasi keperawatan.

3) Faktor mendukung dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien An. S

dengan ISPA adalah klien dan keluarga bersikap kooperatif, saat pihak rumah

sakit melakukan tindakan keperawatan, tersedianya fasilitas dari institusi yang

menunjang pelaksanaan asuhan keperawatan klien. Sementara faktor

penghambat penulis hanya tidak bersama klien dalam 24 jam, melakukan

 evaluasi tepat waktu yang diberikan dari 3 hari pengkajian sampai evaluasi.

dari waktu yang telah ditentukan dan penulis merasa keterbatasan dalam hal

pengetahuan dan keterampilan untuk melaksanakan beberapa asuhan

keperawatan pada klien.

4) Pemecahan masalah yang dilakukan penulis pada An. S dengan ISPA yaitu

pelaksanaan intervensi yang telah direncanakan berupa tindakan promotif,

preventif, kuratif meliputi tindakan kolaboratif dengan tim kesehatan mengenai

pemeriksaan penunjang.

Saran

Dalam waktu tiga hari penulis telah melakukan tahapan proses keperawatan,

selanjutnya penulis ingin menyampaikan beberapa saran yang dijadikan

pertimbangan atau pedoman dalam melakukan proses keperawatan yaitu :

1) Bagi pasien

Sebaiknya klien lebih memperhatikan kesehatannya karena meskipun

telah dilakukan tindakan keperawatan dirumah sakit tetapi hal tersebut belum

tentu menghilangkan faktor kemungkinan tidak terjadinya lagi Infeksi Saluran

Pernafasan Akut (ISPA), jadi sangat diharapkan kepada keluarga dan An. S

untuk memperhatikan kondisi atau kesehatan klien.