RESUME KASUS PADA NY.

L UMUR 36 TAHUN DENGAN FLOUR ALBUS

DI POLI KANDUNGAN RSUD ULIN BANJARMASIN

I. Pengkajian
A. Identitas
Nama : Ny.L
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Banjarmasin
Nomor RMK : 1-03-81-xx
Tanggal Pengkajian : 12 Juli 2019

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mengalami keputihan yang berlebih selama ±2 bulan.

2. Riwayat Penyakit sekarang

Pasien mengatakan sudah ±2 mengalami keputihan secara berlebihan, terasa
gatal sudah 4 hari dan kencing 1x berdarah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit yang serupa seperti
sekarang.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
DM, hipertensi, ginjal, kanker dan penyakitt serius lainnya.

1
 2

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Pasien : Baik
Kesadaran : Composmentis E : 4 , V : 5 , M : 6
Tanda Vital Pasien : - TD : 120/70 mmHg
- N : 94x/menit
- R : 27x/menit
- T : 36,2O C
1. Data Fokus
a. Inspeksi : - Saat pengkajia pasien mengatakan mengalami keputihan
secara berlebihan dan pasien terlihat cemas dan gelisah.
b. Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan sekitar perut bawah.
c. Perkusi : -
d. Auskultasi : Bising usus 12x/menit
e. Inspekulo :Keputihan banyak, bergumpal, portio erosi dan pendarahan (-
)negatif.
 3

D. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Ansietas Gangguan
- Pasien mengatakan sudah ±2 (keputihan rasa nyaman
mengalami keputihan secara berlebihan)
berlebihan, terasa gatal sudah 4
hari dan kencing 1x berdarah.
- Pasien mengatakan cemas
tentang penyakitnya.

Do :
- Pasien nampak gelisah
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 94x/menit
R : 27x/menit
T : 36,2oC
-

E. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Rasa Nyaman b.d Ansietas (Keputihan Berlebihan)

 4

F. Nursing Care Planning

NIC
Diagnosa NOC
(Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan
nyaman b.d keperawatan selama 1x 7 jam yang menenangkan
Ansietas cemas pasien akan berkurang, 2. Anjurkan pasien
(keputihan Kriteria hasil: menganti pembalut
berlebihan) Indikator IR ER sesering mungkin
1. Pasien mampu 3 5 3. Ajurkan pasien
mengidentifikasi menjaga kebersihan
dan daerah vagina.
mengungkapkan 4. Sarankan pasien agar
gejala cemas
tidak menggunakan
2. Pasien mampu 3 5
mengidentifikasi
celana kentat.
dan 5. Berikan aktivitas
menunjukkan yang dapat
tekhnik untuk mengurangi
mengontrol 3 5 kecemasan/
cemas ketegangan.
3. Ekspresi wajah 6. Lakukan penkes
pasien kepada pasien dan
menunjukkan keluarga tentang
berkurangnya fluor albus
kecemasan.
7. Observasi
4. Menggunakan 2 5
teknik distraksi
kemampuan pasien
untuk menjelaskan kembali
menurunkan tentang penkes yang
kecemasan telah diberikan.
Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan
 5

G. Implementasi Keperawatan

Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Gangguan 1. Mengunakan pendekatan S:
rasa nyaman yang menenangkan  Pasien mengatakan cemasnya
b.d Ansietas 2. Menganjurkan pasien berkurang
(keputihan menganti pembalut sesering  Pasien mengatakan akan
berlebihan) mungkin menjaga kebersihan daerah
3. Mengajurkan pasien menjaga vagina
kebersihan daerah vagina.  Pasien mengatakan akan
4. Menyarankan pasien agar menganti pembalut atau
tidak menggunakan celana celana dalam jika terasa
kentat. keputihan berlebihan
5. Memberikan aktivitas yang O:
dapat mengurangi  Pasien tampak gelisah
kecemasan/ ketegangan. berkurang.
6. Melakukan penkes kepada
pasien dan keluarga tentang A:Masalah Teratasi Sebagian
fluor albus
7. Mengobservasi kemampuan P: Lanjutkan Intervensi (1-7)
pasien menjelaskan kembali
tentang penkes yang telah
diberikan.