LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO DI RUANG MAWAR

RSUD dr.SOEBANDI JEMBER

OLEH

NAMA : EVI ALFIYAH ULFA

NIM : 20101015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS dr.SOEBANDI JEMBER
2023
A. Konsep Teori Luka Bakar (Combustio)
1. Defenisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak

dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi (Moenajat,

2019). Luka bakar merupakan luka yang unik diantara luka lainnya karena luka tersebut

meliputi sejumlah bersar jaringan mati yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka

waktu yang cukup lama.

Luka bakar adalah luka yang paling sering dialami oleh manusia dibandingkan

dengan luka lain. Luka bakar dapat terjadi karena adanya kontak dengan sumber panas

ataupun suhu yang sangat rendah, zat kimia, listrik, radiasi dan cahaya. Berbagai aktifitas

sehari-hari yang dilakukanpun dapat menjadi penyebab terjadinya luka bakar misalnya

kecelakaan yang menyebabkan meledaknya kendaraan, memegang peralatan dalam

keadaan panas sewaktu memasak, tersengat arus listrik ataupun karena sebab lainnya

(Azhari, 2016)

Luka bakar pada badan terdiri atas hal-hal seperti dibawah ini :
a. Kepala 9%
b. Anggota gerak 9%
c. Dada atau punggung 9%
d. Perut atau punggung 9%
e. Paha 9%
f. Anggota gerak bawah 9%

2. Etiologi
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun
bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya
luka bakar dapat dibagi menjadi:
 1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan
cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu
baru mengenai tubuh.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka
bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama
waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang
disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap
panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta
dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi dapat menyebabkan cedera hingga
ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan
nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya
luka bakar mencapai kulit bagian dalam.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

3. Klasifikasi Luka Bakar

1) Menurut kedalamannya
a. Luka bakar derajat I
1. Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
2. Tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari
 3. Tidak dijumpai bullae
4. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
5. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b. Luka bakar derajat II

1. Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi.
2. Dijumpai bulae.
3. Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
4. Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal.
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu:
1. Derajat II dangkal (superficial)
a. Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
c. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
2. Derajat II dalam (deep)
a. Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
c. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya
penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
c. Luka bakar derajat III
1. Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
2. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan.
3. Tidak dijumpai bulae.
4. Kulit yang terbakar berwarna putih hingga merah, coklat atau hitam
5. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar.
 6. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian

2) Klasifikasi keparahan luka bakar menurut American Burn Association

No Derajat luka bakar Ringan/minor Sedang Mayor

1 Derajat 2 Dewasa Dewasa Dewasa
TBSA <15 TBSA 15-25 >25%
Anak Anak Anak
<10% 10-20% >20%
2 Derajat 3 <2% 2-10% 10%

Rule Of Nine

Total: 100% Total: 100%

Usia >15 tahun Usia 0-1 tahun
3) Fase Luka Bakar
1) Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau
beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran
pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi
adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering
terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang
berdampak sistemik
2) Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3) Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.
4) Patofisiologi
Kulit adalah organ terluar tubuh manusia dengan luas 0,025 m 2 pada anak baru
lahir sampai 2 m2 pada orang dewasa. Apabila kulit terbakar atau terpajan suhu tinggi,
maka pembuluh kapiler di bawahnya, area sekitar, dan area yang jauh sekalipun akan
rusak dan menyebabkan permeabilitasnya meningkat. Terjadilah kebocoran cairan
intrakapiler ke interstisial sehingga terjadi oedema dan bula yang mengandung banyak
elektrolit. Rusaknya kulit akibat luka bakar akan mengakibatkan hilangnya fungsi kulit
sebagai barier dan penahan penguapan.
Kedua penyebab diatas dengan cepat menyebabkan berkurangnya cairan
intravaskuler. Pada luka bakar yang luasnya kurang dari 20%, mekanisme kompensasi
tubuh masih bisa mengatasinya. Bila kulit yang terbakar luas (lebih dari 20%) dapat
terjadi syok hipovolemik disertai gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin,
berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, serta produksi urin berkurang.
Pembengkakan terjadi perlahan, maksimal terjadi setelah delapan jam.
Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permebilitas meninggi. Sel
darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Pada kebakaran
dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah dapat terjadi kerusaakan mukosa
jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnoe, stridor, suara parau, dan dahak
berwarna gelap akibat jelaga. Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun
lainnya. Karbon monoksida sangat kuat terikat dengan hemoglobin sehingga hemoglobin
tidak lagi mampu mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan, yaitu lemas, binggung,
pusing, mual dan muntah.
Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi
serta penyerapan kembali cairan dari ruang intertisial ke pembuluh darah yang ditandai
dengan meningkatnya diuresis. Luka bakar umumnya tidak steril. Kontaminasi pada kulit
mati yang merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman akan mempermudah
infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler
yang mengalami trombosis. Padahal, pembuluh ini membawa sistem pertahanan tubuh
atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari kulit
penderita sendiri, juga kontaminasi dari kuman saluran napas atas dan kontaminasi
kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial biasanya sangat berbahaya karena
kumanya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai antibiotik.
Infeksi ringan dan non invasif (tidak dalam) ditandai dengan keropeng yang
mudah lepas dengan nanah yang banyak. Infeksi yang invasif ditandai dengan keropeng
yang kering dengan perubahan jaringan keropeng yang mula-mula sehat menjadi
nekrotik. Akibatnya, luka bakar yang mula-mula derajat dua menjadi derajat tiga. Infeksi
kuman menimbulkan vaskulitis pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar dan
menimbulkan trombosis.
Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga keseimbangan
protein menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme
tinggi, dan mudah terjadi infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga
memerlukan kalori tambahan. Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama
didapat dari pembakaran protein dari otot skelet. Oleh karena itu, penderita menjadi
sangat kurus, otot mengecil, dan berat badan menurun. Kecatatan akibat luka bakar ini
sangat hebat, terutama bila mengenai wajah. Penderita mungkin mengalami beban
kejiwaan berat akibat cacat tersebut, sampai bisa menimbulkan gangguan jiwa yang
disebut schizophrenia post burn. (Sjamsuhidajat, dkk, 2010).
5) Pathway
6) Manifestasi klinis
a. Manifestasi awal menurut Betz (2009)
1. Takikardia
2. Tekanan darah menurun
3. Ekdtremitas dingin dan perfusi buruk
4. Perubahan tingkat kesadaran
5. Dehidrasi (penurunan turgor kulit, penurunanurine, lidah dan kulit kering)
6. Peningkatan frekuensi pernapasan
7. Pucat (tidak terjadi pada luka bakar derajat II dan III)
b. Menurut Grace (2007) menifestasi kronis adalah:
1. Umum :
Nyeri
Edema dan bula
2. Khusus:
- Inhalasi asap (gejala pada hidung/sputum, suara serak, luka bakar dalam
mulut)
- Luka bakar pada mata/alis mata
- Luka bakar sirkum tersiol

7) Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah lengkap: Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran
darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya
cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh
panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena
 kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat
terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin: Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan, kurang
dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat: Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal,
tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
11. EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

8) Penatalaksanaan
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek
Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
1. Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang
Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah:
terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum
yang hitam.
2. Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk bernapas,
segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat
menghambat pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae.
3. Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema, pada
luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang
 luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan Formula
Baxter.
Formula Baxter
a. Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar
b. Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16 jam
berikutnya.
4. Obat - obatan:
a. Antibiotika: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b. Analgetik: Antalgin, aspirin, asam mefenamat, dan morfin.

Rehabilitasi Cairan
Protokol pemberian cairan
Formula Cairan 24 jam Kristaloid 24 Koloid 24
pertama jam kedua jam ketiga
Baxter RL 20-60% Memantau
4ml/kgBB/%LLB estimate vol output urine
plasma 30ml/jam
Evans Larutan NS 50% vol 50% vol
(ml/kg/%LLB, cairan cairan 24
200ml DSW dan 24jam jam pertama
koloid pertama x
1mg/kg/%LLB) 200ml/DSW
Salter RL 2l/24jam + 50% vol 0% vol cairan
fresh frozen cairan 24jam 24jam
plasma 200ml DSW 1 fresh frozen
7ml/kg/24jam plasma
Broke RL = -
1,5ml/kg/%LLB
Koloid =
0,5ml/1/%LLB
200ml DSW
 Modified RL = -
broke 2ml/kg/%LLB
metrohealth RL + 50mEq NS, pantau
sodiumbikarbonat output urine
4ml/kg/%LLB

Rumus Kebutuhan Cairan

A. DEWASA
RL
4 cc/24jam x kg BB x %LLB
24 jam pertama cairan dibagi:
a. 8 jam pertama diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam
b. 16 jam kedua diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam
c. 18 jam setelah kejadian ditambah cairan koloid sejumlah 500ml pada luka bakar
sedang, 1000ml pada luka bakar berat
24 jam kedua
a. Diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam

B. ANAK
2 cc x kg BB x % LLB + kebutuhan faal/24 jam
Kebutuhan Faal:
<  1 tahun    : BB x 100 ml
1 – 3 tahun  : BB x   75 ml
3 – 5 tahun  : BB x   50 ml
RL : koloid = 17:3
Cara pemberian
24 jam pertama dibagi 2:
8. 8 jam = ½ kebutuhan cairan/24 jam
9. 16 jam = ½ kebutuhan cairan/24 jam
10. 24 jam kedua, Sesuai kebutuhan faal
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

1) Biodata

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS,
dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari
klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi 
anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi
terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu
karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan
pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan

2) Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri,

sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam
melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality
(p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka
bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.

3) Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatanketika dilakukan pengkajian.  Apabila dirawat meliputi beberapa fase :
fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)

4) Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alkohol
5) Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan

dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga
mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan

6) Pola ADL

Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi

perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan
kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan
sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini
disebabkan karena adanya rasa nyeri .

7) Riwayat psiko sosial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa
cemas, dan takut.

8) Aktifitas/istirahat

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

9) Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).
10)Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

11)Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

12)Pemeriksaan fisik

a. keadaan umum, Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh

panas sakit dan  gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran
bila luka bakar mencapai derajat cukup berat

b. TTV, Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

c. Pemeriksaan kepala dan leher

 Kepala dan rambut, Catat bentuk kepala, penyebaran rambut,

perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat
luka bakar, grade dan luas luka bakar

 Mata, Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi

adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta
bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar

 Hidung, Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan

dan bulu hidung yang rontok.

 Mulut, Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering

karena intake cairan kurang

 Telinga, catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,

perdarahan dan serumen
  Leher, catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
d. Pemeriksaan thorak / dada, Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan,
ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar
karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara
nafas tambahan ronchi
e. Abdomen , Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi
adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital, Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi
sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuloskletal, Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat
luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi, Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan
GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok
hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit, Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka
bakar (luas dan kedalaman luka).

2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d agen pencedera kimiawi (terbakar) ditandai dengan mengeluh nyeri
2) Gangguan integritas kulit b.d factor mekanis
3) Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit
 3. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria hasil (SIKI)

(SLKI)

1.(D.0077) Nyeri akut Setelah SIKI (I.08238)

dilakukan 1. Manajemen Nyeri :
tindakan Observasi :
asuhan
1) Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
keperawatan
frekuensi,intensitas nyer
selama 3x24
2) Identifikasi skala nyeri
jam diharapkan
nyeri menurun 3) Identifikasi respon nyeri non verbal
dengan kriteria 4) Identifikasi factor yang memperberatdan memperingan
hasil: nyeri
a. Keluhan Teraupetik :
nyeri
1) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
menurun
Edukasi :
b. Meringis
menurun 1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

c. Gelisan 2) Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi

menurun rasa nyeri
d. Ttv dalam Kolaborasi :
batas
1) Kolaborasi pemberiaan analgesik, jika perlu
normal

2.(D.0129) Gangguan Setelah SIKI (I.14565)

integritas kulit dilakukan 1. Perawatan Luka Bakar :
tindakan Observasi :
asuhan
 keperawatan 1) Identifikasi penyebab luka bakar
selama 3x24 2) Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat
jam integritas penanganan luka ssebelumnya
kulit membaik 3) Monitor kondisi luka (mis. Presentasi ukuran luka,
meningkat derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi,
dengan kriteria eksudat, bau luka, kondisi tepi luka
hasil : Teraupetik :
a. Kerusakan 1) Gunakan teknik aseptic selama merawat luka
jaringan 2) Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan
kulit perdarahan
menurun 3) Rendam dengan air steril jika balutan lengket ppada
b. Nyeri luka
menurun 4) Bersihkan luka dengan cairan steril (mis, Nacl 0,9%,
c. Kemerahan cairan antiseptic)
menurun 5) Lakukan terapi relaksai untuk mengurangi nyeri
d. Suhu kulit 6) Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada
membaik atu tidaknya infeksi, uumlah eksudat dan jenis balutan
yang digunakan
7) Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka
8) Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/BB/hari dan
protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
9) Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A,
Vitamin C, Zinc, asam amino)

Edukasi :

1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2) Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

3.(D.0142) Resiko infeksi Setelah SIKI (I.14539)

dilakukan
tindakan 1. Pencegahan Infeksi :
asuhan Observasi :
keperawatan 1) Monitor tanda dan gejala infeksi
selama 2x24 Teraupetik :
jam diharapkan
1) Batasi jum;ah pengunjung
tingkat infeksi
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
menurun
dan lingkungan pasien
dengan kriteria
3) Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
hasil:
Edukasi :
a. Demam
2. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
menurun
3. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
b. Kemerahan
4. Anjurkan meningkatkan nutrisi
menurun
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
c. Kadar sel
darah putih
membaik
 DAFTAR PUSTAKA

A. Aziz Alimul Hidayat.(2008). Keterampilan Dasar Praktik Klinik Cetakan II. Jakarta :
Salemba Mardika.
Cecily Lynn Betz & Linda A. Sowden. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri ed 5. Jakarta :
EGC
Herdman, Heater. 2012. Nursing Diagnoses Definition and Classification 2012-2014. Jakarta :
EGC
Smeltzer, Suzanne C, Bare, Brenda G. 2008. Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8. Jakarta :
EGC.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan.
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Kriteria Hasil
Keperwatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.