ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN
GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN : LUKA BAKAR DI
RUANG BEDAH

MOHAMAD FAUJAN SALEH

N 211240

Preceftor lahan Preceftor institusi

(Ns. MADE SANTIKA, S.Kep) (SAHARULLAH, S.Kep, Ns, M.Kes)

PRODI PROFESI NERS

STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR

ANGKTAN TAHUN 2021 – 2022

A. Konsep Medis
a. Defenisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api,air panas,
bahan kimia, listrik dan radiasi.
Untuk membantu mempermudah penelian dalam memberikan
terapi dan perawatan, luka bakar diklasifisikan berdasarkan
penyebab, kedalam luka, dan keseriusan luka, yakni :
1. Bersadarkan penyebab
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah
2. Berdasarkan kedalam luka bakar
a. Luka bakar derajat 1
b. Luka bakar derajat 2
- Derajat II dangkal
- Derajat II dalam
c. Luka bakar derajat 3
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar mayor
b. Luka bakar moderat
c. Luka bakar minor
a. Rule of nine
- Kepala dan leher :9%
- Dada depan dan belakang :18%
- Abdomen depan dan belakang : 18%
- Tangan kanan dan kiri : 18%
- Paha kanan dan kiri : 18%
 - Kaki kanan dan kiri : 18%
- Genital : 1%
b. Etiologi
Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke
tubuh melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berdasarkan
perjalan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1. Fase akut
Pada fese ini problema yang ada berkisar pada gangguan
saluran napas karena adanya cedera in inhalasi dan gangguan
pada sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan
sirkulasi jaringan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat
sistemik.
2. Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka
akibat kerusakan jaringan
( kulit dan jaringan dibawahnya )menimbulkan masalah
inflamasi,sepsis penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai
terjadi maturasi.
Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyakit dari luka bakar
berupa hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.
c. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari
suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan
lewat hantaran atau radiasi elekromagnetik. Destruksi jaringan
terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel.
Kulit dan mukosa saluran napas atas merupakan lokasi
destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ
visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik
atau kontak yang lama dengan burning agent.
 Kedalaman luka bakar bergantung pada suhu agen
penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen
tersebut. Pajanan selama 15 menit dengn air panas dengan
suhu 56.1o C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang
signifikan pada pada volume darah terlihat dengan jelas.
Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya
volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan
terjadi penurunan tekanan darah.
d. Manifestasi klinis
1. Berdasarkan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hipertermi berupa eritema
- Tidak dijumpai bullae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermi dan sebagian dermis,
berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bullae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teratasi
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, serung terletak
lebih tinggi diatas kulit normal.
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu:
Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut,kelanjar keringat,
kelanjar sebasea sebagian besar masih utuh
- Penyembuhan terjadi spontan dalam wktu 10-14 hari
 Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hamper seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seprti folikel rambut,kelanjar keringat,
kelanjar sebasea,sbagian besar masih utuh
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang
tersisa biasanya pertumbahan terjadi lebih dari sebulan.
c. Luka bakar derajat III
- Kerusakan meliputi seluh lapisan dermis dan lapisan
yang lebih dalam.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut,kelanjar
keringat,kelanjar sebasea mengalami kerusakan.
- Tidak dijumpai bulae.
- Kulit yang terbakar berwarna abu2 dan pucat karena
kering letaknya lebih rendah disbanding kulit sekitar.
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis
yang dikenal sebagai eskar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh kerena
ujung-ujung saraf sensorik mengalami
kerusakan/kematian.
- Penyumbuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses
epitelisasi spontan dari dasar luka.
2. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar mayor
- Luka bakar dengan luas lebih luas darI 25% pada orang
dewasa dan lebih dari 205% pada anak-anak.
- Luka bakar fulicthickness lebih dari 20%.
- Terdapat luka bakar pada
tangan,muka,mata,telinga,kaki,dan perineum.
 - Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa
memperhitungkan derajat dan luas luka.
- Terdapat luka bakar listrik bertengtangan tinggi.
b. Luka bakar moderat
- Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dn
10-20% pada anak-anak
- Luka bakar fullthicknees kurang dari 10%
- Tidak terdapat luka bakar pada
tangan,muka,mata,telinga,kaki,dan perineum
c. Luka bakar minor
- Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang
dewasa dan kurang dari 10%pada anak-anak
- Luka bakar fullhickness kurang dari 2%
- Tidak terdapat luka bakar pada wajah,tangan dan kaki
- Luka tidak sirkumfer
- Tidak terdapat trauma inhalasi,elektrik,dan fraktur.

e. Komplikasi
1. Segera
Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkumferensial
( luka bakar pada ekstremitas iskemia ekstremitas, luka
bakar pada toraks hipoksia dari gagal napas restriktif)
( cegah dengan eskaratomi segera).
2. Awal
a. Infeksi ( waspadai steptococcus ) obati infeksi yang
timbul ( 10% organisme pada biopsi luka ) dengan
antibiotik sistemis.
b. Ulkus akibat stres ( ulkus cerling) ( cegah dengan
antasida, broker H2 atau inhibitor pompa proton
profilaksis)
 c. Hiperkalsemia ( dari sitolisis pada luka bakar luas). Obati
dengan insulin, dekstrosa.

f. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium : Hb, Ht, leucosit, Thrombosit, Gula darah,
Elektroli, Kreatinin, Ureum, Protein,
2. Rontgen : foto Thorax, dan lain-lain
3. EKG
4. CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan
pada luka bakar lebih dari 30% dewasa lebih dari 20%pada
anak
g. Penatalaksanan
Pertolongan pertama
1. Segera hindari sumber api dan mmematikan apa pada
tubuh, misalnya dengan menyelimui dan menutupi bagian
yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen pada
api yang menyela.
2. Singkirkan baju,perhiasan dan benda-benda lain yang
membuat efek torniket, karena jaringan yang terkena luka
bakar akan segera menjadi gengrem.
3. Setelah sumber panas dihilangkan rendah daerah luka
bakar dalam air atau menyiramnya dengan air mengalir
selama sekurang-kurangnya 15 menit.
Perawatan luka bakar
Setelah keadaan umum membaik dilakukan resusitasi
cairan, selanjutnya dilakukan perawatan luka.perawatan
tergantung karakteristik dan ukuran dari luka:
1. Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit
hilanganya barrier pertahanan kulit, luka seperti ini tidak
 perlu di balutcukup dengan pemberian salep antibiotic untuk
mengurangi rasa skit dan melembabkan kulit.
2. Luka bakar derajat II (superfisial), perlu perawatan luka
setiap harinya,pertama-tama luka diolesi dengan salep
antibiotic, kemudian di balut dengan perban katun dan balut
dengan perban elastic.
3. Luka bakar derajat II (dalam) dan luka derajat III, perlu
dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit.
Nutrisi
Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan
kualitas yang berbeda dari orang yg normal karena umumnya
penderita luka bakar mengyaalami keadaan metabolic. Kondisi
yang berpengaruh dan dapat memperberat kondisi yang ada
adalah:
1. Umur, jenis kelamin, status gizi pendrita, luas permukaan
tubuh, massa bebas lemak.
2. Riwayat penyakit sebelumnya sperti DM, penyakit hepar
berat, penyakit ginjal dan lain-lain.
3. Luas dan derajat luka.
4. Suhu dan kelembaban ruangan (mempengaruhi
kehilangan panas melaluievaporasi).
5. Aktivitas fisik dan fisiotrapi.
6. Penggantian balutan.
7. Rasa sakit dan kecemasan.
8. Penggunaan obat-obat tertentu dan pembedahan.

Antibiotik
Pemberian antibiotic ini dapat secara topical atau
sistemik, pemberian secara topical dalam bentuk salap atau
cairan untuk merendam. Contoh, antibiotic yang sering dipakai
berupa salep antara lain: silver sulfadiarina, Mafenide acetate,
silver nitrate, povidone-lodinde.

Merupakan Broad spectrum ointment, suatu preparat,

menggunakan zat alami tanpa kimiawi. Terdiri dari :
1. Komponen Pengobatan : beta sitosterol, bacaili,
berberine,yang mempunyai efek analgesic, anti inflamasi,
anti infeksi pada luka bakar dan mampu mengurangi
pembentukan jaringan parut.
2. Komponen Nutrisi : amino acid, fatty acid dan amylose,
yang memberikan nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan
kulit yang terbakar.
Efek pengobatan :
1. Menghilangkan nyeri luka bakar
2. Mencegah perluasan nekrosis pada jaringan yang terluka.
3. Mengeluarkan jaringan nekrotik dengan mencairkannya
4. Membuat lingkungan lembab pada luka, yang dibutuhkan
selama perbaikan jaringan kulit tersisa.
5. Control infeksi dengan membuat suasana yang jelek untuk
pertumbuhan kuman bukan dengan membunuh kuman.
6. Mengurangi kebutuhan untuk skin graft.
Prinsip penanganan luka bakar dengan MEBO:
1. Makin cepat diberi MEBO, hasilnya lebih baik (dalam 4-12
jam setelah kejadian)
2. Biarkan luka terbuka
3. Kelembabab yang optimal pada luka dengan MEBO
4. Pemberian salep harus teratur dan terus menerus tiap 6-12
jam dibersihkan dengan kain kasa steril jangan dibiarkan
kulit terbuka tanpa salep >2-3 menit untuk mencegah
 penguapan cairan dikulit dan microvaskuler menyebabkan
thrombosit merusak jaringan dibawahnya yang masih vital.
5. Luka jangan sampai maserasi maupun kering.

h. Prognosis
Luka bakar ditentukan berdasarkan kedalaman luka
bakar dan luas luka bakar, dengan mortalitas terkait erat
dengan komplikasi luka bakar seperti infeksi, sepsis dan
kegagalan fungsi organ.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Data pengkajian tergantung pada tipe, berat dan permukaan
tubuh yang terkena, antara lain :
1. Aktivitas / Istirahat
Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang
gerak, perubahan tonus.
2. Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada
ekstremitas yang cidera, kulit putih dan dingin (syok listrik),
edema jaringan, disritmia.
3. Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
4. Eliminasi
Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat,
penurunan motilitas usus.
5. Makanan / Cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah
6. Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan
 Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang,
paralisis (Cidera aliran listrik pada aliran Isaraf)
7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri, panas

8. Pernafasan Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama)

Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi
nafas gemiricik, ronkhi secret dalam jalan nafas
9. Keamanan
Tanda : distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur
seperti : lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal
B. Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan
2. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan jaringan
3. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka
4. Gangguan pola tidur b/d adanya nyeri
5. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan pergerakan
C. Intervensi keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan
Noc : Pain level
Pain control
Comfort level
Kriteria Hasil :
- Mampu mengontrol nyeri.
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
- Mampu menenali nyeri
- Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Nic :
1. Kaji tingkat nyeri pasien.
 R/ : Mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan nyeri
dirasakan, factor pencetus, berat ringannya yang
dirasakan.
2. Ajarakan tehnik relaksasi kepada pasien
R/ : Untuk mengajarkan pasien apabila nyeri timbul

3. Observasi TTV
R/ : Untuk mengetahui keadaan umum pasien
4. Kolaborasi obat dengan dokter
R/ : Untuk mengurangi rasa nyeri.
2. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan jaringan
Noc :
- Tissue integrity : skin and mucous
- Membranes
- Itemodyalis akses
Kriteria hasil
- integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
- tidak ada luka atau lesi pada kulit
- perfusi jaringan baik
Nic :
1. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
R/ : Agar tidak terdapat infeksi
2. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
R/ : Untuk mengetahui aktivitas pasien
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
R/ : Kulit tidak boleh basah/lembab, karena dapat
menghambat proses penyembuhan.
3. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka
Noc :
- immune status
- knowledge : infection control
 - risk control
Kriteria hasil :
- klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi
- menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi
- menunjukkan perilaku hidup sehat
Nic :
1. Infeksi kulit dan membrane mukosa terdapat kemeahan,
panas dan drainase.
R/: Untuk mengetahui gejala infeksi pada luka robek.
2. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
R/: Agar pasien dan keluarga dapat membersihkan luka
tanpa bantuan perawat dan keluarga.
3. Ajarkan cara menghindari infeksi
R/: Agar pasien dapat membersihkan luka tanpa
bantuan perawat dan keluarga
4. Gangguan pola tidur b/d adanya nyeri
Noc :
Pain lavel
Comport level
Kriteria hasil
1. Jumlah jam tidur dalam batas normal
2. Pola tidur dan kualitas tidur dalam batas normal
3. Perasaan segar sudah tidur
Nic :
1. Infeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
kemerahan, panas dan drainase
R/: Agar pasien dapat dengan nyaman/tidur
2. Kolaborasi pemberian obat tidur
R/: Untuk membantu mempermudah tidur
 3. Monitor kebutuhan tidur siang pasien setiap hari
R/: Tidur yang efektif 2-3 jam
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
pergerakan
Tujuan :
Pasien akan terbebas dari komplikasi : gangguan gerak,
akan berpartisipasi dalam latihan
aktivitas yang tepat.
Intervensi :
a. Bantu pasien mendapatkan posisi yang tepat dan
mobilitas bagi luka bakar : konsultasikan dengan bagian
ocupasi terapi untuk merencanakan latihan pergerakan
b. Lihat keluarga dalam perberian tindakan keperawatan.
c. Ajarkan latihan ROM aktif dan pasif setiap 4 jam,
berikan pujian setiap kali pasien melakukan latihan
ROM
d. Ambulasi pasien secara dini jika memungkinkan.
e. Ubah posisi tiap 2 jam sekali pada area yang tertekan.
f. Beri antibiotic sebelum aktivitas karena nyeri.
D. Impementasi
Pelaksanaan keperawatan atau implementasi harus
sesuai dengan rencana yang telah diharapkan sebelumnya.
Dan pelaksanaan ini disesuaikan dengan masalah yang terjadi
dalam pelaksanaan keperawatan ada 4 tindakan yang akan
dilakukan:
1. Tindakan mandiri
2. Tindakan observasi
3. Tidakan health aducation
4. Tindakan kolaborasi
E. Evaluasi
 Tahap evaluasi adalah tahapan dalam proses
keperawatan yang menentukan agar tujuan dapat tercapai
dalam mengevaluasi aktivitas tindakan keperawatan. Perawat
perlu menegtahui ini harus diukur dan diamati.

1. Pengkajian keperawatan
1.1 Identitas diri pasien
Nama : Ny. S
Tanggal lahir : 04-06-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 03-90-56
Diagnosa : Luka Bakar
Kebangsaan :WNI
Agama : islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Pilolayanga Kec. Telaga Kab
Gorontalo

1.2 Penanggung jawab

Nama : Tn,N
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bakia Desa Marisa Selatan
Kec. Marisa Kab Pohuwato
Hubungan dengan klien: Suami
2. Riwayat keperawatan
2.1 keluhan utama
DS :
 - klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar
- klien mengatakan nyeri saat di ganti balutan
- klien mengatakan skala nyeri 4
- klien mengatakan lemas
- klien mengeluh kulit terkelupas pada saat luka bakar

DO :
- kesadaran : compos mentis
- ekspresi wajah klien saat di ganti balutan meringis
- TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36°C
- mukosa bibir kering
- turgor kulit tidak elastis
- terdapat luka di ekstermitas atas kanan dan kiri dari
siku sampai jari-jari, dan kedua ekstermitas bawah
dari lutut sampai jari-jari dan luka pada wajah (Rule of
nine 40%)
- luka bakar tampak basah
- warna luka bervariasi
2.2 riwayat perjalan penyakit
Saat sedang bekerja di dalam ruangan klien sedang mengelem
karpet dilantai. Klien berfikir untuk memindahkan lampu yang
berada diatas kaleng lem. Saat dia memegang lampu tiba-tiba
terjadi konsleting dan keluar percikan api, percikan api
mengenai kaleng lem dan merambat ke semua karpet yang
sudah dilem dilantai. Saat klien ingin menghindar dari percikan
api, tiba-tiba klien terpleset dan jatuh, akhirnya pada ekstremitas
atas dan bawah dan wajah mengalami luka bakar.
 2.3 riwayat keluarga (genogram)

X
: LAKI-LAKI
: PEREMPUAN
X : KLIEN
Tn.S
: RIWAYAT DM

3. Pemeriksaan fisik
kesadaran : compos mentis
tingkah laku : baik
ekspresi wajah : cemas
TB : 165 cm
BB : 75 kg
Kebersihan diri : membutuhkan bantuan
tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg, N : 89, RR : 20x/menit,
S :37°C, Skala Nyeri :4
 kulit : luka bakar ekstermitas atas dan bawah tidak tampak
epidermis, tampak jaringan baru (jaringan tumbuh dengan baik),
terdapat eritema pada luka bakar
kuku : tampak kotor dan panjang
wajah : tampak luka bakar diwajah (4,5%), warna tampak
kemerahan
telingan : daun telingan kanan teekena luka bakar, warna merah
muda
hidung : tampak luka bakar, warna merah muda
mulut dan bibir : mukosa bibir kering, tekstur kasar/pecah-pecah
4. penatalaksanaan/terapi
Injeksi
1. Novalgin 3x500 mg jam (8 pagi, 4 sore dan 12 malam)
2. Vit c 2x200 mg jam ( 12 siang dan 12 malam)
3. Ceftriaxon 1x2 gr ( 6 pagi)
Oral
1. Zegafit 1x1 jam ( 6 pagi )
2. Asam folat 1x1 jam (12 siang )
3. Cafit d3 1x1 ( 6 sore )
4. Infus RL 60 cc/ jam
 5. Analisa data

Data s/o Masalah Etiologi

keperawatan
Ds: Nyeri b/d dengan pajanan
- Klien mengatakan saraf tepi
nyeri pada daerah
luka bakar
- klien mengatakan
nyeri saat diganti
balutan
- klien menyatakan
skala nyeri 4
Do :
- Kesadaran
composmentis
- Ekspresi wajah klien
saat diganti
balutan:meringis
- Frekuensi durasi
nyeri 2x/jam
- TTV :
TD:110/80mmHg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36°c

Ds: Resiko kekurangan b/d evavorasi akibat

- Klien mengatakan volume cairan luka bakar
lemas
- klien mengatakan
BAK keluar sedikit
Do:
 - Mukosa bibir kering
- Turgor kulit tidak
elastis
- IWL = 15xBB
24 jam
= 15x75kg
24
= 46,9 cc/jam
(46,9x24 jam = 1.126
cc/24 jam)
- balance cairan
input :
makan+minum :120
5 cc
cairan infus : 480cc
obat injeksi : 900cc
air metabolisme :
375cc( hasil input
2960)
output :
Urine : 2650cc
BAB :200cc
IWL : 1126cc
(hasil output 3.976)
Ds : Kerusakan integritas b/d trauma
- Klien mengatakan kulit kerusakan kulit
kulit terkelupas saat
luka bakar
Do :
- Terdapat luka di
kedua ekstremitas
atas kanan dan kiri
dari siku sampai jari-
jari dan kedua
ekstremitas bawah
dari lutut sampai jari-
jari dan luka pada
wajah (role of nine
40%)
- Luka bakar tampak
basah
- Warna luka
 bervariasi

6. Perencanaan

DIAGNOSA PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO KEPERAWATA TUJUAN/KH INTERVENSI RASIONAL
N
1. Nyeri b/d Setelah dilakukan 1. kaji skala 1. untuk
dengan pajanan tindakan nyeri mengetahui
saraf tepi keperawatan tingkatan
selama 1x24 jam nyeri klien
diharapkan nyeri 2. kaji 2. untuk
dapat berkurang manajeme mengetahui
dengan kriteria hasil nt nyeri lokasi,
: durasi,
- ekspresi karakteristik,
wajah dan kualitas
3. ajarkan
tampak nyeri
teknik
tenang 3. untuk
relaksasi
- skalanyeri 0- menghilangk
dan
3 an rasa nyeri
distraksi
- ttv dalam pada klien
pada klien
batas normal 4. untuk
4. monitor ttv
mengetahui
klien
perkembang
an klien
kolaborasi :
kolaborasi:
berikan terapi
untuk
analgetik
menghilangkan
nyeri
2. Resiko Setelah dilakukan 1. monitor ttv 1. untuk
kekurangan tindakan mengeta
volume cairan keperawatan hui
b/d evavorasi selama 1x24 jam perkemb
akibat luka diharapkan 2. pantau angan
bakar kebutuhan cairan intake dan
 dapat terpenuhi output klien
dengan kriteria hasil cairan 2. untuk
: klien mengeta
- turgor kulit 3. pantau hui
elastis hasil lab keseimba
- mukosa bibir (elektrolit) ngan
lembab cairan
- klien tidak klien
mengatakan 3. untuk
lemas mengeta
- akral teraba kolaborasi : hui
hangat berikan infus RL perkemb
500ml angan
hasil lab
kolaborasi :
untuk mengganti
cairan tubuh yang
hilang

3. Kerusakan Setelah dilakukan 1. kaji 1. memberi

interfritas kulit tindakan ukuran, informasi
b/d trauma keperawatan warna dan tentang
kerusakan kulit selama 1x24 jam kedalaman sirkulasi
diharapkan luka daerah kulit
kerusakan kulit 2. berikan 2. untuk
berkurang dengan perawatan menurunkan
kriteria hasil : luka yang resiko sedini
- menunjukkan tepat mungkin
regenerasi 3. untuk
jaringan 3. monitor ttv mengetahui
- perfusi perkembang
jaringan an klien
normal 4. untuk
- tidak ada 4. beritahu mencegah
tanda-tanda klien komplikasi
infeksi apabila lebih lanjut
- menunjukkan ada
terjadinya perubahan
proses pada luka
penyembuha beritahu
 n luka perawat\ Kolaborasi :
Untuk
kolaborasi : menghilangk
pemberian an bekas
terapi tropikal luka
(salep
biplacenton)
7. Implementasi keperawatan

TANGGAL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (Responnya)

KEPERAWATAN
09 -11 2021 Nyeri b.d pajanan 1. mengkaji keluhan klien
08.00 syaraf tepi Respon :
S:klien menyatakan nyeri pada daerah luka
bakar dengan skal nyeri 4.
O: klien tampak meringis
2. mengkaji management nyeri
Respon :
S: klien mengatakan nyeri pada saat diganti
balutan
O: lokasi: ekstremitas atas kanan dan
kiri,ekstremitas bawah kanan dan kiri,wajah,
durasi + 30 menit
3. Mengajarkan teknik relaksasi
Respon :
S:-
O: klien dapat melakukan teknik relaksasi
setelah diajarkan
4. Memonitor TTV klien
Respon :
S: -
O: TD:110/80 , N:80x/menit , S:36°c ,
RR:20/menit
09 -11 2021 Resiko 1. Memonitor TTV klien
08.15 kekurangan Respon :
volume cairan S: -
b.d evaporasi O: TD:110/80 , N:80x/menit , S:36°c ,
akibat luka bakar RR:20/menit
2. mengobservasi tanda-tanda kekurangan cairan
Respon :
 S: klien mengatakan lemas
O: mukosa bibir kering,turgor kulit tidak elastis
3. memonitor intake dan output cairan klien
Respon :
S: -
O: intake(makan+minum,cairan infus,obat
injeksi,air metabolisme/keringet) : 2.960cc
Output(urine,BAB,IWL) : 3.976cc

09 -11 2021 Kerusakan 1. mengkaji warna,ukuran dan kedalamn luka

08.30 integritas kulit b.d Respon :
trauma S:-
kerusakan kulit O: luka tampak basah,luka tampak
bervariasi,hasil role of nine 31,5%
2. Memonitor TTV klien
Respon :
S: -
O: TD:110/80 , N:80x/menit , S:36°c ,
RR:20/menit
10 -11- 2021 Nyeri b.d pajanan 1. mengkaji skala nyeri klien
11.00 syaraf tepi Respon:
S: klien mengatakan nyeri pada saat ganti
balutan dengan skala nyeri 3
O: -
2. Memonitor TTV klien
Respon :
S: -
O: TD:110/70 , N:95x/menit , S:36,5°c ,
RR:20/menit
3. mengajarkan teknik distraksi
Respon:
S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
O: klien dapat melakukan teknik distraksi
dengan baik
10 -11- 2021 Resiko 1. Memonitor TTV klien
11.15 kekurangan Respon :
volume cairan S: -
b.d evaporasi O: TD:110/70 , N:95x/menit , S:36,5°c ,
akibat luka bakar RR:20/menit
2. memberi pelembab bibir
 Respon:
S:-
O:mukosa bibir klien tampak terlihat lembab
3. memonitor intake dan output cairan klien
Respon :
S:-
O: - intake (makan+minum,cairan infus,obat
injeksi,air
metabolisme/keringat):2.975cc/24jam
- Output(urine,BAB,IWL): 3.976cc/24jam
4. memberikan infus RL
Respon:
S:-
O: klien sudah terlihat tidak terlalu lemas
10 -11- 2021 Kerusakan 1. mengkaji warna luka klien
11.30 integritas kulit b.d Respon:
trauma S:-
kerusakan kulit O: warna luka bervariasi,luka tampak
basah,hasil role of nine 31,5%
2. Memonitor TTV klien
Respon :
S: -
O: TD:110/70 , N:95x/menit , S:36,5°c ,
RR:20/menit
3. menginformasikan kepada klien tentang
pemberian salep wajah(dermatiks)
Respon:
S: klien mengatakan mengerti apa yang di
informasikan perawat
O:-
11 -11- 2021 Nyeri b.d pajanan 1. mengkaji skala nyeri klien dan keluhan klien
19.15 syaraf tepi Respon:
S:klien mengatakan nyeri didaerah luka bakar
setelah ganti balutan dengan skala nyeri 4
O:-
2. Memonitor TTV klien
Respon :
S: -
O: TD:110/80 , N:90x/menit , S:36°c ,
RR:19/menit
 3. mengobservasi perawatan luka
Respon:
S:-
O: luka tampak basah dan warna bervariasi
hasil role of nine 31%
4. melatih kembali teknik relaksasi dan distraksi
respon:
S:klien mengatakan nyeri berkurang
O:klien dapat melakukan latihan dengan baik
11 -11- 2021 Resiko 1. Memonitor TTV klien
19.30 kekurangan Respon :
volume cairan S: -
b.d evaporasi O: TD:110/80 , N:90x/menit, S:36°c ,
akibat luka bakar RR:19/menit
2. memberi pelembab bibir
respon:
S:-
O:mukosa bibir tampak lembab
3. memonitor intake dan output cairan
Respon:
S:-
O:intake(makan+minum,cairan infus,obat
injeksi,air metabolisme/keringat):
2.985cc/24jam
Output(urine,BAB,IWL): 3.976cc/24jam
4. memberikan infus RL
Respon:
S:-
O: klien sudah terlihat tidak terlalu lemas
11 -11- 2021 Kerusakan 1. memberikan kompres dengan air biasa untuk
19.40 integritas kulit b.d daerah luka yang bengkak
trauma Respon:
kerusakan kulit S:-
O:klen tampak menjerit pada saat dikompres
2. Memonitor TTV klien
Respon :
S: -
O: TD:110/80 , N:90x/menit , S:36°c ,
RR:19/menit
3. membantu klien untuk mengoleskan dermatiks
 didaerah luka yang ada pada wajah
Respon:
S:-
O:klien tampak mengoleskan salep kewajah

8. Evaluasi

Tgl/Jam Dx SOAP
Nyeri b.d pejanan S : klien mengatakan
saraf tepi nyeri pada daerah luka
09 -11 2021 bakar
09.15 O:
- klien tampak
meringis
- TTV :
TD :
11O/80mmHg,
N : 80x/menit,
S : 36°C,
RR : 20x/menit
A : Nyeri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- monitor TTV
- kaji keluhan klien
- kaji manejem
nyeri
- ajarkan teknik
relaksasi

Resiko kekurangan S : klien mengatakan

09 -11 2021 volume cairan b.d lemas
09.30 evaporasi akibat luka O:
bakar - TTV :
TD :
11O/80mmHg,
N : 80x/menit,
S : 36°C,
RR : 20x/menit
 - mukosa bibir :
kering
- turgor kulit : tidak
elastis
A : Volume cairan
(intake-output) : kurang
balance
P : intervensi dilanjutkan
- monitor intake dan
output cairan
- monitor TTV
- observasi tanda-
tanda kehilangan
cairan

Kerusakan integritas S : klien mengatakan

09 -11 2021 kulit b.d trauma kulit terkelupas pada luka
09.45 kerusakan kulit bakar
O:
- kulit tampak
basah
- warna bervarasi
- hasil role of nine
(31,5%)
- TTV :
TD :
11O/80mmHg,
N : 80x/menit,
S : 36°C,
RR : 20x/menit
A : Integritas kulit masih
terlihat
P : intervensi dilanjutkan
- monitor TTV
- kaji warna,
kedalaman luka
dan ukuran luka
 Nyeri b.d pejanan S : nyeri pada daerah
10-11-2021 saraf tepi luka bakar, skala nyeri 3
12.00 O:
- klien tampak
meringis
- TTV :
TD :
11O/70mmHg,
N : 95x/menit,
S : 36,5°C,
RR : 20x/menit

A : - nyeri belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- monitor TTV
- kaji keluhan klien
- kaji skala nyeri
klien
- ajarkan teknik
relaksasi

Resiko kekurangan S : klien mengatakan

volume cairan b.d badan lemas
10-11-2021 evaporasi akibat luka O:
12.30 bakar - TTV :
TD :
11O/70mmHg,
N : 95x/menit,
S : 36,5°C,
RR : 20x/menit
A : Balance cairan masih
belum normal
P : intervensi dilanjutkan
- monitor intake dan
output cairan
- monitor TTV
- observasi tanda-
tanda kehilangan
cairan
 Kerusakan integritas S : klien mengatakn kulit
kulit b.d trauma terkelupas pada luka
10-11-2021 kerusakan kulit bakar
13.00 O:
- TTV :
TD :
11O/70mmHg,
N : 95x/menit,
S : 36,5°C,
RR : 20x/menit
A : integritas kulit masih
tampak
P : intervensi dilanjutkan
- monitor TTV
- kaji warna,
kedalaman luka
dan ukuran luka

Nyeri b.d pejanan S : klien mengatakan

11-11-2021 saraf tepi nyeri pada daerah luka
20.00 bakar setelah diganti
balutan dengan skala
nyeri 4
O : klien nampak
meringis
- TTV :
TD :
11O/80mmHg,
N : 90x/menit,
S : 36°C,
RR : 19x/menit
A : nyeri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- monitor TTV
- kaji keluhan klien
- kaji skala nyeri
klien
- ajarkan teknik
 relaksasi
Resiko kekurangan S : klien mengatakan
volume cairan b.d lemas
11-11-2021 evaporasi akibat luka O : mukosa bibir tampak
20.15 bakar lembab
- TTV :
TD :
11O/80mmHg,
N : 90x/menit,
S : 36°C,
RR : 19x/menit
A : balance cairan masih
kurang
P : intervensi dilanjutkan
- monitor intake dan
output cairan
- monitor TTV
- kaji keluhan klien
- berikan pelembab
bibir
- observasi tanda-
tanda kehilangan
cairan
Kerusakan integritas S : klien mengatakan
11-11-2021 kulit b.d trauma kulit terkelupas pada luka
20.30 kerusakan kulit bakar

O : - luka nampak basah

- warna kulit
bervariasi
- TTV :
TD :
11O/80mmHg,
N : 90x/menit,
S : 36°C,
RR : 19x/menit
A : integritas kulit masih
tampak
P : intervensi dilanjutkan
- monitor TTV
- beri kompres air
biasa untuk
daerah luka
- erikan salep
dermatix untuk
wajah klien