Derajat 1 Kulit memerah, sedikit edema, Nyeri Kurang lebih terjadi dalam 5 hari
terjadi sampai dengan 48 jam kulit epidermis akan mengelupas,
sembuh dengan sendirinya. Kulit
terasa gatal dan berwarna pink
terjadi dalam 1 minggu. Tidak
terbentuk jaringan parut
Derajat 2 Kulit memerah, menggelembung, Membutuhkan waktu beberapa
edema, elastis & lembab. Klien minggu untuk sembuh. Akan
mengeluh nyeri hebat. Helai rambut terbentuk jaringan parut
tidak mudah untuk dicabut
Derajat 3 Kulit yang rusak meliputi epidermis & Jaringan nekrotik harus
dermis. Kulit tidak elastis. Kerusakan dibersihkan. “Skin graft” dilakukan
dapat terjadi sampai lapisan otot, terutama area luka >5cm.
lemak bahkan tulang. Klien tidak Debridement mempercepat proses
mengeluh nyeri penyembuhan dan tumbuhnya kulit
diarea “skin graft”
Derajat 1, 2, & 3
Luka Bakar Derajat 2
Luka Bakar Derajat 3
Persentase Luka Bakar
(Rule of Nine)
Pada anak :
Kepala : 9%
Ekstremitas atas kanan :9%
Ekstremitas atas kiri :9%
Torso : 36%
Periniem :1 %
Ekstremiras bawah : 13,5 %
:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko tinggi kekurangan cairan b/d proses kehilangan/
perpindahan cairan
Resiko tinggi infeksi b/d hilangnya integritas kulit
Resiko gangguan pertukaran gas b/d cedera inhalasi
Tidak efektifnya pola nafas b/d obstruksi jalan nafas, ARDS
Penurunan curah jantung b/d kehilangan cairan dan shock
hipovolemik
Nyeri b/d cedera pada saraf perifer di kulit
Gangguan perfusi jaringan b/d terjadinya edema
Resiko tinggi kelebihan cairan b/d proses resusitasi cairan
Keterbatasan aktifitas b/d nyeri, edema, kontraktur pada sendi
Harga diri rendah b/d dampak lanjut (efek kosmetik) dari luka
bakar
Intervensi Keperawatan pada Resiko
Kekurangan Cairan
Baxter
24 jam pertama
RL: 4ml x kgBB x % LB
Diberikan :
½ nya diberikan pada 8 jam pertama
¼ nya diberikan pada 8 jam kedua
¼ nya diberikan pada 8 jam ketiga
24 jam kedua
Plasma: 0,3-0,5 ml x kgBB x % LB
Dextrose: +/- 2000cc
Rumus Resusitasi Cairan
Brooke
24 jam pertama
Koloid (darah/plasma): 0,5 x kgBB x % LB
RL: 1,5 x kgBB x % LB
Dextrose: 2000 ml
Diberikan:
½ nya untuk 8 jam pertama
¼ nya untuk 8 jam kedua
¼ nya untuk 8 jam ketiga
24 jam kedua
Koloid & RL: ½ dari jumlah yang diberikan pada 24
jam pertama
Contoh Kasus
Tn. Max 45 tahun masuk ke UGD dengan
luka bakar disekujur wajah, dada dan
abdomen serta paha atas kanan & kiri.
Pasien mengalami luka bakar akibat kompor
gas meledak. Berat badan pasien
diperkirakan 60 Kg.
Berapa persentase luka bakar pada Tn. Max
Intervensi Keperawatan pada
Resiko Infeksi
Cuci tangan sebelum dan sesudah ke
klien/pasien menggunakan cairan disinfektan
Gunakan skort/gaun, masker, sarung tangan
steril dan penutup kepala pada saat setiap
kali perawat melakukan perawatan ke pasien
Kaji kondisi luka saat perawatan luka, ada
tidaknya tanda infeksi seperti kemerahan,
pembengkakan dan adanya pus
Bersihkan luka dengan cairan fisiologis steril,
berikan salep antibiotik tipis dan merata
Pastikan klien telah mendapatkan imunisasi
tetanus
Intervensi Keperawatan pada
Resiko Infeksi
Ganti infus/kateter sesuai dengan standar pemasangan/ penggantian
infus/kateter
Berikan terapi antibiotik profilaksis iv/im/oral sesuai program
Kaji adanya tanda-tanda septikemia seperti penurunan kesadaran,
peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan bising usus; tanda lanjut
seperti peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah.
Berikan kebutuhan kebersihan diri klien seperti mandi, keramas, sikat
gigi, membersihkan area perineum setelah eliminasi dan mencukur
rambut sekitar area luka bakar
Intervensi Keperawatan pd Resiko Gangguan
Pertukaran Gas