Asuhan Keperawatan Pada Klien

Dengan Kegawatan Sistem Integumen

dan Kekritisan Tidak Spesifik: Luka
Bakar; Keracunan; Gigitan Ular
 Luka Bakar
Luka bakar di sebabkan oleh pengalihan
energi dari suatu sumber panas kepada tubuh
yang dapat di kelompokkan menjadi luka
bakar termal, radiasi, atau kimia.
Dalamnya Luka bakar
 Suhu agen penyebab luka bakar
 Lamanya kontak dengan agen

Fase luka bakar

 Fase darurat/resusitasi
 Fase akut atau intermediat
 Fase rehabilitasi
Dampak Luka Bakar
 Respon sistemik
 Respon kardiovaskuler
 Efek pada cairan, elektrolit dan volume
darah
 Respon pulmoner
 Respon sistemik lainnya
 Respon lokal dan luas luka bakar
Respon sistemik
 Hipoperfusi jaringan
 Hipofungsi organ
 Hipermetabolik
 Ketidakstbilan hemodinamikhilangnya
integritas kapiler perpindahan cairan dan
elektrolit dari intravaskuler ke interstisial
Respon Kardiovaskuler
 Penurunan curah jantung
 Penurunan TD
 Vasokonstriksi PD
 Syok
Efek pada cairan, elektrolit dan volume
darah
 Kehilangan cairan evaporasi 3-5 liter selama
24 jam
 Hiponatremiaperpindahan cairan dari
interstisial ke ruang vaskuler
 Hiperkalemia destruksi sel yang masif
 Hipokalemia perpindahan cairan dan
kurangnya asupan cairan
 Hemolisis anemia
 Ht meningkat Kehilangan plasma
 trombositopenia
Respon Pulmoner
 Hipoxia
 Cedera inhalasi
 Cedera pulmoner: cedera saluran nafas atas,
cedera inhalasi di bawah glotis (keracunan gas
CO), dan cedera saluran nafas atas (faring dan
laring) akibat panas langsung atau edema
 Obstruksi saluran nafas
 Penurunan alektasis paru
 Penurunan oksigen serum
 Asidosis respiratorik
 Komplikasi sekunder; ARDS
Respon sistemik lainnya
 Penurunan fungsi renal
 Penurunan respon imun limfositopenia
 Perubahan suhu tubuh
 Ileus paralitik tidak adanya peristaltik usus
 Ulkus Curling
 Distensi lambung
Kedalaman luka bakar

 Superficial partial thickness (luka

bakar derajat I)
 Deep partial thickness (luka bakar
derajat II)
 Full thickness (luka bakar derajat III)
 Luka bakar derajat satu: epidemis dan
sebagian dermis mengalami kerusakan,
nyeri, merah dan kering, lepuh (bullae)
 Luka bakar derajat dua: destruksi pada
lapisan epidemis dan dermis yang lebih
dalam, nyeri, eksudasi cairan, dan folikel
rambut masih utuh
 Luka bakar derajat tiga: destruski total
epidermis dan dermis, warna luka putih
hingga merah, coklat atau hitam, tidak nyeri,
folikel rambut dan kelenjar keringat hancur
Luas permukaan tubuh yang
terbakar  rule of nines
 Genitalia 1%
 Kepala :9%
 Anterior : 18%
 Posterior : 18 %
 Ekstremitas atas kanan : 9%
 Ekstremitas atas kiri : 9%
 Ekstremitas bawah kanan : 18%
 Ekstremitas bawah kiri : 18%
Fase darurat/Resusitasi perawatan luka
bakar
 Mematikan api
 Mendinginkan luka bakar kompres dingin
tetapi tidak lebih dari beberapa
menithipotermia
 Melepaskan benda penghalang; cincin dan
perhiasan lainnya
 Menutup luka bakar
 Mengirigasi luka bakar kimia
Fase pada perawatan luka bakar
 Fase resusitasi darurat:
Pertolongan pertama
Pencegahan syok
Pencegahan gangguan pernafasan
 Deteksi dan penanganan cedera yang
menyertai
 Penilaian luka dan perawatan
pendahuluan
Fase akut
 Perawatan dan penutupan luka
 Pencegahan dan penangangan komplikasi,
infeksi
 Dukungan nutrisi

Fase Rehabilitasi
 Pencegahan parut dan kontraktur
 Rehabilitasi fisik, okupasional dan vokasional
 Rekonstruksi fungsional dan kosmetik
 Konseling psikososial
Penatalaksanaan Darurat Medis

 Airway breathing dan circulation (ABC)

 CPAP dan ventilasi mekanis
 Identifikasi jenis luka bakar
 Teknik aseptik
 Pengkajian terhadap luas luka bakar
 Segera berikan IVFD
Penatalaksanaan Darurat Medis

 NGT dapat dipasang pada luka bakar

>20% mencegah ileus paralitik
 Kateter urin indwelling
 Tindakan profilaksis tetanus
 Analgesik
 Dukungan psikososial
Penatalaksanaan Kehilangan Cairan
dan Syok

Beberapa kombinasi kategori cairan:

1. Koloid (whole blood, plasma, plasma
expander)
2. Kristaloid/elektrolit (NaCl/RL)
Ada Beberapa Rumus Penggantian
Cairan Pada Luka Bakar

 Rumus Konsensus:
Larutan RL/NaCl: 2-4 ml x BB x %luas luka
bakar
Separuh di berikan dalam 8 jam pertama,
sisanya di berikan dalam 16 jam berikutnya
Rumus Evans:
1. Koloid: 1 ml x kg BB x luas luka bakar
2. Elektrolit (salin): 1 ml x kg BB x luas luka
bakar
3.Glukosa (5%): 2000 ml untuk kehilangan
insensible
Hari 1: Separuh di berikan 8 jam pertama dan
sisanya 16 jam berikutnya
Hari 2: Separuh dari cairan elektrolit dan koloid
yang di berikan pada hari sebelumnya,
seluruh penggantian cairan insensibel.
Contoh Penggantian cairan: pasien 70 kg
dengan luas luka bakar 50%

1. Rumus konsensus: 2-4 ml x kg BB x % luas

luka bakar
2. Hitung: 2 x 70 x 50 = 7000 ml/24 jam
3. Rencana pemberian infus:

8 jam pertama = 3500 ml  437 ml/jam

Berikutnya 16 jam = 3500 ml 219 ml/jam
Tujuan Pemberian Cairan

 Mempertahan tekanan sistolik melebihi

100 mmHg
 Mempertahan frekuensi nadi <110 /menit
 Mempertahankan haluaran urine
sebanyak 30-50 ml/jam
Proses keperawatan

1. Pengkajian:
a. Vital sign
b. Asupan dan haluaran urine
c. Suhu tubuh
d. BB
e. dll
2. Diagnosa Kep
a. Keruskan pertukaran gas bhd keracunan
gas CO, inhalasi asap
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif bhd edema
dan efek dari inhalasi
c. Kurang volume cairan bhd peningkatan
permeabilitas kapiler
d. Hipotermia bhd ggn mikrosirkulasi kulit dan
luka yang terbuka
e. Nyeri bhd cedera jaringan
f. Ansietas bhd dengan ketakutan dan
dampak emosional dari luka bakar
Potensial komplikasi
 Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
 Syok sirkulasi
 Gagal ginjal akut
 Sindrom kompartment
 Ileus paralitik
 Ulcus Curling
Intervensi keperawatan
 Meningkatkan pertukaran gas dan
bersihan saluran nafas
 Memulihkan keseimbangan cairan
dan elektrolit
 Mempertahankan suhu tubuh normal
 Mengurangi rasa nyeri dan ansietas
Keracunan
Racun zat ketika tertelan, terhisap
diabsopsi menempel pada kulit
menyebabkan cedera dari tubuh
dengan adanya reaksi kimia.

70% kedaruratan karena masalah toksik

1. Menelan/Mencerna Racun
 Tujuantindakan kedaruratan 
menghilangkan atau menginaktifkan racun
sebelum diabsorpsi
 Memberikan perawatan pendukung
 Memelihara sistem organ vital
 Menggunakan antidot spesifik untuk
menetralkan racun terabsorbsi lavage
lambung
2. Keracunan Korosif
 Keracunan zat korosif meliputi alkalin dan
agen asam yang dapat menyebabkan
kerusakan jaringan setelah kontak dengan
membran mukosa

 Produk alkalin: pembersih toilet, deterjen,

baterai, dll

 Produk asam: penghilang karat, asam baterai

Penatalaksanaan Kegawatan
 Berikan air susu untuk pengenceran
- (Tidak dilakukan bila pasien edema jalan
nafas, perforasi esofagus, lambung dan
usus)
- Jangan rangsang muntah juka pasien telah
mengkonsumsi asam, basa kuat atau zat
korosif
 Pasien di bawa ke RS untuk observasi dan
rencana endoscopy
 Minta evaluasi psikiatrik jika keracunan
upaya bunuh diri
Keracunan Inhalasi
 Bawa pasien ke udara terbuka dengan
segera, buka pintu dan jendela
 Longgarkan semua pakaian ketat
 Lakukan resusitasi kardiopulmonal jika di
perlukan
 Selimuti pasien untuk mencegah menggigil
 Pertahankan pasien setenang mungkin
 Jangan berikan minuman berakohol
3. Keracunan kontaminasi Kulit
(luka bakar kimiawi)
Keparahan ditentukan oleh:
 Mekanisme kerja racun/bahan kimia
 Kekuatan penetrasi
 Konsentrasi
 Jumlah durasi pemajanan zat kimia
dengan kulit
Penatalaksanaan kedaruratan
 Basahi kulit dengan air mengalir dari kran
 Teruskan untuk mengalir air ke kulit lindungi
tempat lain dari toksik
 Bilas yang lama dengan sejumlah air hangat
 Tentukan karakteristik agen kimia untuk tindak
lanjut
 Berikan tindakan luka bakar stanndar yang
tepat untuk ukuran dan lokasi luka
(antimikroba, tetanus profilaksis)
 Instruksi untuk memeriksa area terkena 24-72
jam s/d hari ke 7
4. Keracunan makanan
 Penyakit akut
 Botulisme adalah keracunan makanan
yang serius
Penatalaksanaan
 Menentukan sumber dan tipe keracunan
makanan
 Kumpulkan makanan, isi lambung, muntah,
serum dan feses untuk pemeriksaan
 Pantau TTV
 Dukungan sistem pernafasan
kematian karena paralisis pernafasan dapat
terjadi keracunan ikan, botulisme
 Pertahankan keseimbangan cairan dan
elektrolit
 Kontrol dan observasi thd syok
hipovolemia
 Evaluasi thd lethargi, demam, RR
meningkat, oligiria, anuria, hipotensi, dan
delirium
 Koreksi dan kontrol hipoglikemia
 Kontrol mual: antiemetik, teh ringan, cairan
12-24 jam setelah mual dan muntah, dan
berikan diet lunak
Pelawan keracunan asam keras:
 Larutan encer soda kue dalam air
 100 gram kapur tulis dalam air
 Larutan sabun dalam air

Pelawan keracunan basa keras

 Cuka dapur 100-200 cc
 Air jeruk 100-200 cc
 Larutan HCl 0,5 %  100-200 cc
Obat-obat pelunak racun
 Putih telur 60-100 cc
 Susu
 Larutan tepung kanji/beras
 Mentega
 Norit
 Parafin, dll

Zat perangsang muntah

 Garam dapur 1-2 sendok dalam 1 gelas air.
5. Gigitan Ular

 “Bisa”gigitan ular kedaruratan medis

 Memberikan efek fisiologis yang
bervariasi
 Gangguan neurologik, CV, dan sistem
pernafasan
Bantuan awal
 Istirahatkan korban
 Lepaskan benda yang mengikat:
cincin, tali pinggang
 Memberikan kehangatan
 Membersihkan luka
 Menutup dengan balutan steril
 Immobilssai bagian tubuh di bawah
tinggi jantung
Prognosis gigitan ular tergantung:

 Jenis dan jumlah bisa

 Kesehatan umum
 Usia korban
 BB korban
Pedoman pelaksanaan
 Dapatkan data dasar laboratorium
 Jangan gunakan es, turniket, heparin,
kortikosteroid selama tahap akut (6-8 jam),
Kortikosteroid mendepresikan produksi
antibody dan menyembunyikan kerja
antivenin (antitoksik untuk bisa ular)
 Pemberian antivenin IV bisa ular
Pedoman pelaksanaan
 Cairan parenteral untuk
penatalaksanaan hipotensi
 Observasi pasien selam 6 jam
 Jika terjadi hipotensi dan syok berikan
dipenhidramin IV, vasopressor, dan
resusitasi kedaruratan
Keracunan melalui tusukan;
sengatan serangga
 Individu mempunyai sensitivitas yang
ekstrim terhadap “bisa” hymnoptera
(lebah, tawon)
 Sengatan pada kepala dan leher
hal serius
 Manifestasi klinis: urtikaria umum,
gatal, malaise, anxietas, edem laring,
broncho spasme berat, dan syok
Penatalaksanaan
 Berikan injeksi epineprin secara langsung,
masage daerah tersebut untuk
mempercepat absorposi
 Berikan turniket dengan tekanan yang
tepat untuk membendung aliran vena dan
limfatik
 Lakukan terhadap tindakan syok
anafilaktik
 Instruksi pasien untuk mengikuti
hal-hal berikut
 Buang penyengat dengan cepat, jangan
tekan kantung “bisa” perluasan “bisa”
 Bersihkan area dengan sabun cair dan
tempelkan es
 Pasang turniket proximal terhadap
sengatan
 Lapor pada fasilitas yankes terdekat