I.

KONSEP TEORI PENYAKIT/KASUS

A. PENGERTIAN
Combustio atau luka bakar adalah kerusakan pada kulit yang
disebabkan oleh panas, kimia/radioaktif. Combustio atau Luka bakar
disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas
tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi/radiasi elektromagnetik
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap,
listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya
berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang
mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif. Luka
bakar pada badan terdiri atas hal-hal seperti dibawah ini :
1. Kepala 9%
2. Anggota gerak 9%
3. Dada atau punggung 9%
4. Perut atau punggung 9%
5. Paha 9%
6. Anggota gerak bawah 9%

B. ETIOLOGI
1. Paparan api
2. Scalds (air panas).
3. Uap panas
4. Gas panas
5. Aliran listrik
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

C. PATOFISIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke
tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor
penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak dengan
sumber panas. Kulit dengan luka bakar mengalami kerusakan pada epidermis,
dermis maupun jaringan subkutan tergantung pada penyebabnya. Terjadinya
integritas kulit memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam tubuh.
Kehilangan cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh
akibat dari peningkatan pada permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi
perpindahan cairan dari intravaskular ke ekstravaskuler melalui kebocoran
kapiler yang berakibat tubuh kehilangan natrium, air, klorida, kalium dan
protein plasma. Kemudian terjadi edema menyeluruh dan dapat berlanjut pada
syok hipovolemik apabila tidak segera ditangani. Menurunnya volume intra
vaskuler menyebabkan aliran plasma ke ginjal dan GFR (Rate Filtrasi
Glomerular) akan menurun sehingga haluaran urin meningkat. Jika resusitasi
cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat bisa terjadi gagal ginjal
dan apabila resusitasi cairan adekuat, maka cairan interstitiel dapat ditarik
kembali ke intravaskuler sehingga terjadi fase diuresis.
PATHWAY
D. MANIFESTASI KLINIK
1. Derajat I  : Kemerahan pada kulit (Erythema), terjadi pembengkakan
hanya pada lapisan atas kulit ari (Stratum Corneum), terasa sakit, merah
dan bengkak.
2. Derajat II  : Melepuh (Bullosa) pembengkakan sampai pada lapisan kulit
ari, luka nyeri, edema, terdapat gelembung berisi cairan kuning bersih
(eksudat).
3. Derajat III : Luka tampak hitam keputih-putihan (Escarotica), kulit terbuka
dengan lemak yang terlihat, edema, tidak mumcat dengan tekanan, tidak
nyeri, folikel rambut dan kelenjar keringat rusak.
4. Derajat IV  : Luka bakar sudah sampai pada jaringan ikat atau lebih dari
kulit ari dan kulit jangat sudah terbakar.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya
Hematokrit dan sel darah merah terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh
panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit akan meningkat sebagai respon inflamasi
3. Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cidera inhalasi
4. Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cidera jaringan,
hipokalemia terjadi bila diuresis.
5. Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan
6. Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
7. EKG : Tanda iskemik miokardial dapat terjadi pada luka bakar
8. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.

F. PENATALAKSANAAN
Penangananpetama di unit gawat darurat, penanganan diruang
intensifdan bangsal. Tindakan yang lakukan antara lain. Terapi cairan,
fisioterapi dan psikiatri pasien dengan luka bakar memerluka obat-obatan
topical karena eschar tidak dapat ditembus dengan pembertian obat antibiotic
sistemik. Pemberian obat-obatan topical anti microbial bertujuan tidak untuk
 mensterilkan luka akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme
dan mengurangi kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topical secara tepat
dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis
yang seringkali masih terjadi penyebab kematian pasien

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat,
tanggal MRS
2. Keluhan utama
3. Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah
nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf.
Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe,
time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah
klien mengalami luka bakardan
4. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya
kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama
menjalani perawatan ketika dilakukan pengkajian
5. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis,
atau penyalagunaan obat dan alkohol
6. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan
7. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan
kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien
 tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga
mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .
8. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body
image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami
gangguan perubahan
9. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
10. Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).
11. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda:
ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
12. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam. Penurunan bising usus, khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% Makanan/cairan
13. Neurosensori:
Area batas; kesemutan, perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan
refleks tendon, aktifitas kejang
14. Pemeriksaan fisik
a. keadaan umum
b. TTV

B. MASALAH KEPERAATAN
1. Gangguan pertukaran gas
2. Gangguan integritas kulit
3. Resiko infeksi
 4. Gangguan mobilitas fisik
5. Nyeri akut

C. INTERVENSI
1. Gangguan pertukaran gas Pemantauan respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor polaa napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
- Menotor keemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2. Gangguan integritas kulit Perawatan luka bakar
Observasi
- Identifikasi penyebab luka bakar
- Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan luka
sebelumnya
- Monitor kondisi luka (mis. Persentasi ukuran luka,derajat luka,
perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi
luka)
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptic selama merawat luka
- Lepaskam balutan lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan
 - Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka
- Bersihkan luka dengan cairan steril (mis. NaCl 0,9%, cairan antiseptic)
- Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
- Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya
infeksi, jumlah eksudat dan jenis balutan yang digunakan
- Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka (mis.
Hydrocolloid. Polymer, crydtaline, cellulose)
- Berikan dietdengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan asupan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A,
vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
- Kolaborasi pemberial analgetik, jika perlu
3. Resiko infeksi Pencegahan infeksi
Observasi:
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistematik
Terapeutik:
- Batasai jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelim dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresikotinggi
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kolaborasi
- Kolaborasi pmberian imunisasi, jika perlu
4. Gangguan mobilitas fisik Dukungan mobilisasi
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
- Monitor kondsi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivtas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkankeluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerkan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi
5. Nyeri akut Manajemen nyeri
Obeservasi
- Identifikasi likasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan meperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyaakinan tentang nyeri
- Identifikasi penyaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komlementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS hypnosis, akupresur, terapimusik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, tektik imajinasi terbimbing,kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara mandir
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA
A. Aziz Alimul Hidayat.(2016). Keterampilan Dasar Praktik Klinik Cetakan II.
Jakarta : Salemba Mardika.
Cecily Lynn Betz & Linda A. Sowden. 2017. Buku Saku Keperawatan Pediatri ed 5.
Jakarta : EGC
Corwin, Elisabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta : EGC
Effendi, C. 2016. Perawatan Pasien Luka Bakar. Jakarta: EGC
PPNI (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indicator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI