DEWAN PENGURUS PUSAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

TAHUN 2020
Graha DPP PPNI: Jl. Lenteng Agung Raya No 64 RT 006/RW 008 Kec.
Jagakarsa Jakarta Selatan 12610;
Telp: +6221 2271 0272 www.inna-ppni.or. id;dppppni@gmail.com; Badan
Hukum: AHU-93.AH.01.07 Tahun 2012 AHU-133.AH.01.08 Tahun 2015
tentang Perubahan Pengawas dan Pengurus

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 Kegiatan Belajar II

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Pada Pasien Trauma

DES KR IPS I
Modul ini membahas pemenuhan kebutuhan pasien gawat darurat yang mengalami kasus
trauma. Modul ini menguraikan beberapa penyakit dan respons pasien akibat kondisi
gawat darurat yang di sebabkan oleh kondisi trauma serta asuhan keperawatan yang dapat
diberikan kepada pasien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan
mengintegrasikan ilmu-ilmu dasar seperti kebutuhan dasar manusia, ilmu biomedik,
farmakologi, ilmu gizi, ilmu penyakit dalam dan ilmu bedah dengan memperhatikan
aspek profesionalitas, etis dan legal. Modul ini fokus pada kasus trauma kepala,
pneumothoraks, trauma abdomen, luka bakar dan fraktur.

Kompetensi/ Capaian Pembelajaran

Setelah menyelesaikan modul ini, apabila mahasiswa diberikan kasus pasien yang
mengalami kegawatdaruratan yang di sebabkan oleh non trauma, peserta mampu:
a. Menganalisis hasil pengkajian keperawatan primer dan sekunder pada kasus
b. Menegakkan diagnosis keperawatan dengan tepat berdasarkan hasil pengkajian pada
kasus
c. Memutuskan rencana asuhan keperawatan dengan tepat berdasarkan diagnosis
keperawatan yang ditegakkan pada kasus
d. Menyusun evaluasi keperawatan yang tepat terhadap efektifitas intervensi keperawatan
pada kasus
 U R AI A N M A TE R I

A. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Fraktur

1. Pengertian
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang. Jenis keparahan fraktur
bervariasi tergantung lokasi dan jenis fraktur. Meskipun fraktur terjadi pada semua
rentang umur, fraktur sering terjadi pada orang-orang yang mengalami trauma dan
orang tua (lansia)

2. Pengkajian Keperawatan
Data subjektif: mengeluh nyeri
Data objektif: tampak meringis, bersikap protektif (mis. waspada, posisi meghindari
nyer), gelisah, frekuensi nadi meningkat, berfokus pada diri sendiri, tekanan darah
meningkat, kerusakan jaringan, perdarahan, kemerahan, hematoma, krepitasi, hilang
fungsi, kelainan bentuk, edema.

3. Diagnosis Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanis

4. Intervensi Keperawatan
a. Manajemen Nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Berikan terapi nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetic

b. Pembidaian
 Periksa kebutuhan dilakukan pembidaian
  Periksa bagian distal area cedera (mis. pulsasi nadi, pengisian kapiler, gerakan
motorik, dan sensasi) pada bagian tubuh yang cedera
 Monitor adanya perdarahan pada area yang cedera
 Identifikasi material bidai yang sesuai (mis. lurus dan keras, Panjang bidai
melalui dua sendi)
 Tutup luka dengan balutan
 Atasi perdarahan sebelum bidai di pasang
 Minimalkan pergerakan, terutama pada bagian yang cedera
 Berikan bantalan pada bidai
 Imobilisasi sendi di atas dan di bawah area cedera
 Pasang bidai pada posisi tubuh seperti saat ditemukan
 Anjurkan membatasi gerak pada area cedera

5. Evaluasi Keperawatan
a. Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: keluhan nyeri menurun, meringis
menurun, bersikap protekrif menurun, gelisah menurun, frekuensi nadi membaik,
berfokus pada diri sendiri menurun, tekanan darah membaik.
b. Integritas jaringan meningkat dengan kriteria hasil kerusakan jaringan
menurun, nyeri menurun, perdarahan menurun, kemerahan menurun, hematoma
menurun.

B. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Luka Bakar

1. Pengertian
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat panas, bahan kimia, radiasi, luka dingin
atau arus listrik. Dalam kasus yang paling parah menyebabkan kerusakan jaringan yang
tidak dapat diperbaiki.

2. Pengkajian Keperawatan
Data subjektif: mengeluh lemah, mengeluh haus
Data objektif: frekuensi nadi meningkat, nadi terba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit
meningkat, pengisian vena menurun, status mental berubah, konsentrasi urine
 meningkat, kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan,
hematoma.

3. Diagnosis Keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan dengan evaporasi
2. Risiko syok dibuktikan dengan kekurangan volume cairan
3. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan bahan kimia iritatif, suhu
lingkungan yang ekstrem, efek samping terapi radiasi.

4. Luas Luka Bakar

Untuk menentukan luas bagian tubuh yang terkena luka bakar dipergunakan rumus
“Rule of Nines” atau hukum sembilan yaitu membagi daerah tubuh yang terbakar
dengan presentase 9 ( lihat gambar ) misal bila terkena seluruh
• Kepala dan leher :9%
• Dada :9%
• Perut :9%
• Punggung :9%
• bokong :9%
• Lengan & tangan kanan : 9 %
• Lengan & tangan kiri : 9 %
• Paha kanan :9%
 • Paha kiri :9%
• Betis - kaki kanan :9%
• Betis - kaki kiri :9%
• Perineum & genitalia : 1 %
Cara lain menghitung luka bakar adalah dengan menggunakan luas telapak
tangan penderita sebagai referensi, satu telapak tangan luasnya 1% luas tubuh.

5. Penatalaksanaan luka bakar

1) Perawatan luka bakar
• Perawatan awal pasien yang terkena luka bakar adalah pemberian cairan
intravena yang adekuat dengan diberikanya cairan resusitasi
• Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan
perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah
pada 4 jam pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah
pada 24 jam pertama setelah luka bakar. Prinsip dari pemberian cairan pertama
kali adalah pemberian garam ekstraseluler dan air yang hilang pada jaringan
yang terbakar, dan sel-sel tubuh.
• Rumus baxter atau formula parkland adalah rumus yang digunakan menghitung
cairan resusitasi pada pasien luka bakar.
• Rumus Baxter : Jumlah cairan resusitasi yang dibutuhkan dalam 24 jam : 4 ml
x Berat badan (Kg) x % presentase luas luka bakar.
Catatan : setengah larutan diberikan dalam 8 jam pertama, dan setengah
sisanya diberikan 16 jam setelahnya.

4. Intervensi Keperawatan
a. Manajemen Hipovolemia
 Periksa tanda dan gejalan hipovolemia
 Monitor intake dan output cairan
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan asupan cairan oral
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
 b. Pencegahan Syok
 Monitor status kerdiopulmonal (mis. frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)
 Monitor status cairan (mis. masukan dan haluaran urine, turgor kulit, CRT)
 Berikan oksgen untuk mempertahankansaturasi oksien >94%
 Pasang jalur IV
 Pasang kateter urine untuk memantau produksi urine
 Kolaborasi pemberian IV
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi
c. Perawatan Luka
 Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau permbersih isotonic
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
 Kolaborasi prosedur debridement
 Kolaborasi pemberian antibiotik

5. Evaluasi Keperawatan
a. Status cairan membaik dengan kriteria hasil kekuatan nadi meningkat, output
urine meningkat, membrane mukosa lembab, dyspnea menurun, frekuensi nadi
membaik, tekanan darah membaik, tekanan nadi membaik, turgor kulit membaik,
hematokrit membaik.
b. Tingkat syok menurun dengan kriteria hasil kekuatan nadi meningkat, output
urine meningkat, akral hangat, tekanan arteri rata-rata membaik, tekanan darah
sistolik dan diastolik membaik, tekanan nadi membaik, frekuensi nadi membaik,
pengisian kapiles membaik
c. Integritas jaringan meningkat dengan kriteria hasil kerusakan jaringan
menurun, nyeri menurun, perdarahan menurun, kemerahan menurun, hematoma
menurun.
C. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Cedera Kepala
1. Pengertian
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma pada kulit kepala, tengkorak,
dan otak. Cedera kepala berdasarkan patologi dibagi menjadi dua, cedera kepala primer
merupakan cedera awal yang menyebabkan gangguan integritas fisik, kimia, dan listrik
dari sel di area tersebut yang menyebabkan kematian sel. Cedera kepala sekunder
merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut yang terjadi setelah
trauma sehingga meningkatkan TIK yang tak terkendali, meliputi respon fisiologis
cedera otak, termasuk edema serebral, perubahan biokimia dan perubahan
hemodinamik serebral, iskemia serebral, hipotensi sistemik, dan infeksi lokal atau
sistemik

2. Pengkajian Keperawatan
Data Subjektif: sakit kepala
Data objektif: tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi melebar, tingkat
kesadaran menurun, respon pupil melambat atau tidak sama, bradikardi, pola napas
irregular, refleks neurologis terganggu, gelisah, agitasi, muntah (tanpa disertai mual),
fungsi kognitif terganggu, papiledema.

3. Diagnosis Keperawatan
a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral
b. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan embolisme, hipertensi atau
hiperkolesterolnemia
c. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan
napas

4. Intervensi Keperawatan
a. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (edema serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
 Berikan posisi elevasi kepala 15 – 30 derajat
  Hindari manuver Valsava
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis

b. Pemantauan Tekanan Intrakranial

 Monitor peningkatan tekanan darah
 Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
 Monitor penuruan frekusi jantung
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau ketidaksimstrisan pupil
 Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
 Dokumentasikan hasil pemantauan

c. Manajemen Jalan Napas

 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas wheezing
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Ajarkan terknik batuk efektif
 Kolaborasi pemberian bronkodilator

5. Evaluasi Keperawatan
a. Perfusi serebral meningkat dengan kriteria hasil: tekanan darah sistolik 100 – 120
mmHg, tekanan darah disatolik 80 – 90 mmHg, refleks pupil membaik, refleks
neurolgis membaik, gelisah menurun, agitasi menurun, muntah menurun, fungsi
kognitif membaik, papilledema menurun.
b. Bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil batuk efektif meningkat,
produksi sputum menurun, mengi menurun, wheezing menurun.
 REFERENSI
Curtis, K., & Ramsden, C. (2016). Emergency and Trauma Care for Nurses and Paramedics.
Australia: Elsevier.
Crouch, R., Chaters, A., Dawood, M., & Bennett, P. (2017). Oxford Handbook of Emergency
Nursing (2nd ed.). UK: Oxford University Press.
Emergency Nurses Association (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). St.
Louis: Saunders Elsevier.
Emergency Nurses Association (2010). Sheehy’s Emergency Nursing, Principles and Practice
(6th ed.). St. Louis: Mosby Elsevier.
Hodge, A., Hugman, A., Varndell, W., Howes, K. (2013). ‘A review of the quality
assurance processes for the Australasian Triage Scale (ATS) and implications for
future practice’, Australasian Emergency Nursing Journal. College of Emergency
Nursing Australasia, 16(1), pp. 21– 29. doi: 10.1016/j.aenj.2012.12.003.
Lemone, P., M. Burke, K., Bauldoff, G., & Gubrud, P. (2017). Medical- Surgical Nursing
Critical Thinking for Person-Centred Care. (K. Millar, Ed.) (6th editio, Vol. 3).
Melbourne: Pearson Education.
PERKI. (2015). Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Jakarta: Centra
Communications.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik
(1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan
(1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Potter, P.A., Perry, A.G., Stockert, P.A., & Hall, A.M. (2017). Fundamentals of Nursing (9th
ed.). St. Louis: Elsevier/Mosby.
Tscheschlog, B.A, & Jauch, A. (2015). Emergency Nursing, Made Incredibly Easy (2nd ed.).
USA: Wolters Kluwer Health.
 DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
TAHUN 2020
Graha DPP PPNI: Jl. Lenteng Agung Raya No 64 RT 006/RW 008 Kec. Jagakarsa
Jakarta Selatan 12610;
Telp: +6221 2271 0272 www.inna-ppni.or. id;dppppni@gmail.com; Badan Hukum:
AHU-93.AH.01.07 Tahun 2012 AHU-133.AH.01.08 Tahun 2015 tentang Perubahan
Pengawas dan Pengurus

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Kegiatan Belajar I

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Pada Pasinen Non Trauma

D ES KR IPS I
Modul ini membahas pemenuhan kebutuhan pasien gawat darurat yang mengalami kasus
non trauma. Modul ini menguraikan beberapa penyakit dan respons pasien akibat kondisi
gawat darurat yang di sebabkan oleh kondisi non trauma serta asuhan keperawatan yang
dapat diberikan kepada pasien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
dengan mengintegrasikan ilmu-ilmu dasar seperti kebutuhan dasar manusia, ilmu
biomedik, farmakologi, ilmu gizi, ilmu penyakit dalam dan ilmu bedah dengan
memperhatikan aspek profesionalitas, etis dan legal. Modul ini fokus pada kasus stroke,
status asmatikus, sindrome koroner akut, syok hipovolemik, Diabetic ketoacidosis
(DKA).

Kompetensi/ Capaian Pembelajaran

Setelah menyelesaikan modul ini, apabila mahasiswa diberikan kasus pasien yang mengalami
kegawatdaruratan yang di sebabkan oleh non trauma, peserta mampu:
1. Menganalisis hasil pengkajian keperawatan primer dan sekunder pada kasus
2. Menegakkan diagnosis keperawatan dengan tepat berdasarkan hasil pengkajian pada
kasus
3. Memutuskan rencana asuhan keperawatan dengan tepat berdasarkan diagnosis
keperawatan yang ditegakkan pada kasus
4. Menyusun evaluasi keperawatan yang tepat terhadap efektifitas intervensi keperawatan
pada kasus
 URAIAN MATERI

A. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Strok

1. Pengertian
Strok adalah gangguan peredaran darah otak yang mengakibatkan gangguan fungsi
saraf yang terjadi secara akut, dimana bisa terjadi secara mendadak (dalam beberapa
detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai
dengan daerah fokal didaerah otak yang terganggu.

2. Pengkajian Keperawatan
Data Subjektif: sakit kepala
Data objektif: tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi melebar, tingkat
kesadaran menurun, respon pupil melambat atau tidak sama, bradikardi, pola napas
irregular, refleks neurologis terganggu, gelisah, agitasi, muntah (tanpa disertai mual),
fungsi kognitif terganggu, papiledema.

3. Diagnosis Keperawatan
a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral
b. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan embolisme, hipertensi atau
hiperkolesterolnemia.

4. Intervensi Keperawatan
a. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (edema serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
 Berikan posisi elevasi kepala 15 – 30 derajat
 Hindari manuver Valsava
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
 b. Pemantauan Tekanan Intrakranial
 Monitor peningkatan tekanan darah
 Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
 Monitor penuruan frekusi jantung
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau ketidaksimstrisan pupil
 Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
 Dokumentasikan hasil pemantauan

5. Evaluasi Keperawatan
• Masalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial : kapasitas adaptif
intrakranial meningkat, dengan kriteria hasil tingkat kesadaran meningkat,
sakit kepala menurun, tekanan darah dan nadi membaik, respon pupil membaik
• Masalah risiko perfusi serebral tidak efektif : Perfusi serebral meningkat
dengan kriteria hasil: tekanan darah sistolik 100 – 120 mmHg, tekanan darah
disatolik 80 – 90 mmHg, refleks pupil membaik, refleks neurolgis membaik,
gelisah menurun, agitasi menurun, muntah menurun, fungsi kognitif membaik,
papilledema menurun.

B. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Sindrome Koroner Akut

1. Pengertian
Sindrom koroner akut merupakan suatu kumpulan gejala klinis iskemia miokard yang
terjadi secara tiba-tiba akibat kurangnya aliran darah ke miokard berupa angina,
perubahan segmen ST pada elektrokardiografi (EKG) 12 lead, dan peningkatan kadar
biomarker kardiak. SKA terdiri dari tiga kelompok yaitu angina pektoris tidak stabil/
APTS (unstable angina (UA)), non-ST-segmen elevation myocardial infarction
(NSTEMI), dan ST- segmen elevation myocardial infarction (STEMI).
2. Pengkajian keperawatan
Data Subjektif: Mengeluh nyeri, palpitasi, lelah, dispnea.
Data Objektif: tampak meringis, bersikap protektif (mis. waspada, posisi meghindari
nyeri), gelisah, frekuensi nadi menigkat, berfokus pada diri sendiri, tekanan darah
meningkat/menurun, bradikardia/takikardia, gambaran EKG aritmia, nadi prifer teraba
lemah, CRT> 2 detik, oliguria, warna kulit sianosis/pucat, terdengar suara jantung S3
dan/atau S4.

3. Diagnosis Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung,
perubahan preload, perubahan afterload, dan/atau perubahan kontaktilitas

4. Intervensi Keperawatan
a. Manajemen Nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Berikan terapi nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik

b. Perawatan Jantung Akut

 Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan Pereda,
kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
 Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
 Monitor aritmia
 Monitor enzym jantung (mis. CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I)
 Identifikasi stratifikasi pada sindrom coroner akut (mis. TIMI, Killip, Crusade)
 Pertahanakan tirah baring minimal 12 jam
 Berikan terapi relasksasi untuk mengurangi ansietas dan stress
  Siapkan untuk menjalani intervensi koroner perkutan
 Kolaborasi pemberian antiplatelet
 Kolaborasi pemberian antianginal
 Kolaborasi pemberian morfin
 Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan

5. Evaluasi Keperawatan
a. Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: keluhan nyeri menurun, meringis
menurun, bersikap protekrif menurun, gelisah menurun, frekuensi nadi membaik,
berfokus pada diri sendiri menurun, tekanan darah membaik
b. Curah jantung menigkat dengan kriteria hasil: palpitasi menurun, lelah menurun,
dispnea menurun, tekanan darah membaik, bradikardia/takikardia membaik,
gambaran EKG normal, nadi prifer teraba kuat, CRT< 2 detik, oliguria membaik,
warna kulit sianosis/pucat membaik, suara jantung S3 dan/atau S4 menghilang.

C. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Status Asmatikus

1. Pengertian
Status asmatikus adalah situasi ekserbasi berat peradangan pada bronkus dan
bronkiolus berupa spasme yang menyebabkan gangguan aliran udara masuk ke paru
yang menghasilkan kelianan suara napas berupa wheezing (Tscheschlog, & Jauch,
2015).

2. Pengkajian keperawatan
Data subjektif: diaspnea
Data objektif: batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk, sputum berlebih/obstruksi
jalan napas, mengi, wheezing, frekuensi napas berubah, PCO2 meningkat/menurun,
PO2 menurun, takikardi, pH arteri meningkat/menurun, sianosis, napas cuping hidung,
pola napas abnormal (mis. cepat/lambat, regular/ireguler, dalam/dangkal), gelisah,
warna kulit abnormal (mis. pucar, kebiruan).
3. Diagnosis Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas,
hipersekresi jalan napas
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi.

4. Intervensi Keperawatan
a. Manajemen Jalan Napas
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas wheezing
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Ajarkan terknik batuk efektif
 Kolaborasi pemberian bronkodilator

b. Terapi Oksigen
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor efektifitas terapi okgen (mis. oksimetri, Analisa gas darah)
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen
 Kolaborasi dalam penentuan dosis oksigen
c. Manajemen Asam Basa
 Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa
 Monitor frekuensi dan kedalaman napas
 Monitor perubahan pH, PO2, PCO2, dan HCO3-
 Ambil specimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
 Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu
 5. Evaluasi Keperawatan
a. Bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil batuk efektif meningkat,
produksi sputum menurun, mengi menurun, wheezing menurun.
b. Pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil dispnea menurun, bunyi napas
tambahan menurun, napas cuping hidung menurun, takikardi menurn, PCO2
membaik, PO2 membaik, pH arteri membaik.

D. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Syok Hipovolemik

1. Pengertian
Syok hipovolemik adalah kondisi dimana tidak adekuatnya perfusi ke organ tubuh yang
disebabkan oleh hilangnya volume intravaskular yang biasanya bersifat akut yang
mengakibatkan preload turun dan mengurangi mikro dan makrosirkulasi, sehingga
mengganggu metabolism jaringan tubuh

2. Pengkajian keperawatan
Data subjektif: mengeluh lemah, mengeluh haus
Data objektif: pengisian kapiler > 2 detik, nadi perifer menurun atau tidak teraba,
akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun, frekuensi nadi meningkat,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, membran mukosa kering, volume
urine menurun.

3. Diagnosis Keperawatan
a. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume cairan
b. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.

4. Intervensi Keperawatan
a. Manajemen Syok Hipovolemik
 Monitor status kerdiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas,
TD, MAP)
 Menitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
 Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
 Pertahankan jalan napas paten
  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi >94%
 Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada perdarahan eskternal
 Berikan posisi syok : telentang dengan kaki ditinggikan 30 cm sehingga aliran
darah balik ke jantung lebih besar dan tekanan darah menjadi meningkat.
Tetapi bila penderita menjadi lebih sukar bernapas atau penderita menjadi
kesakitan segera turunkan kakinya kembali .
 Pasang jalur IV berukuran besar (mis. no 14 atau 16)
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
 Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1 – 2 L pada dewasa
 Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/KgBB pada anak
 Kolaborasi pemberian transfusi darah

b. Manajemen Cairan
 Monitor status hidrasi (mis. kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, mebran
mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
 Monitor hasil laboratorium (mis. hematocrit, Na, K, Cl, berat jenis urine,
BUN)
 Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
 Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
 Berikan asupan cairan

5. Evaluasi Keperawatan
a. Perfusi perifer meningkat dengan kriteria hasil kekuatan nadi perifer meningkat,
warna kulit pucat menurun, pengisian kapiler membaik, akral membaik
b. Status cairan membaik dengan kriteria hasil kekuatan nadi meningkat, output
urine meningkat, membrane mukosa lembab, dyspnea menurun, frekuensi nadi
membaik, tekanan darah membaik, tekanan nadi membaik, turgor kulit membaik,
hematokrit membaik.

REFERENSI
Curtis, K., & Ramsden, C. (2016). Emergency and Trauma Care for Nurses and Paramedics.
Australia: Elsevier.
Crouch, R., Chaters, A., Dawood, M., & Bennett, P. (2017). Oxford Handbook of Emergency
Nursing (2nd ed.). UK: Oxford University Press.
Emergency Nurses Association (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). St.
Louis: Saunders Elsevier.
Emergency Nurses Association (2010). Sheehy’s Emergency Nursing, Principles and Practice
(6th ed.). St. Louis: Mosby Elsevier.
Hodge, A., Hugman, A., Varndell, W., Howes, K. (2013). ‘A review of the quality
assurance processes for the Australasian Triage Scale (ATS) and implications for
future practice’, Australasian Emergency Nursing Journal. College of Emergency
Nursing Australasia, 16(1), pp. 21– 29. doi: 10.1016/j.aenj.2012.12.003.
Lemone, P., M. Burke, K., Bauldoff, G., & Gubrud, P. (2017). Medical- Surgical Nursing
Critical Thinking for Person-Centred Care. (K. Millar, Ed.) (6th editio, Vol. 3).
Melbourne: Pearson Education.
PERKI. (2015). Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Jakarta: Centra
Communications.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik
(1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan
(1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Potter, P.A., Perry, A.G., Stockert, P.A., & Hall, A.M. (2017). Fundamentals of Nursing (9th
ed.). St. Louis: Elsevier/Mosby.
Tscheschlog, B.A, & Jauch, A. (2015). Emergency Nursing, Made Incredibly Easy (2nd ed.).
USA: Wolters Kluwer Health.
 DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
TAHUN 2020
Graha DPP PPNI: Jl. Lenteng Agung Raya No 64 RT 006/RW 008 Kec.
Jagakarsa Jakarta Selatan 12610;
Telp: +6221 2271 0272 www.inna-ppni.or. id;dppppni@gmail.com; Badan
Hukum: AHU-93.AH.01.07 Tahun 2012 AHU-133.AH.01.08 Tahun 2015
tentang Perubahan Pengawas dan Pengurus

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 Kegiatan Belajar III

Konsep Asukan Keperawatan Gawat Darurat

DES KR IPS I
Modul ini membahas konsep dasar keperawatan gawat darurat. Modul ini menguraikan
tentang konsep dasar gawat darurat yang mencakup cara memprioritaskan pasien dengan
teknik triase, intergrasi prinsip etik dalam kasus gawat darurat, dan prosedur initial
assessment.

Kompetensi/ Capaian Pembelajaran

Setelah menyelesaikan modul ini, apabila mahasiswa diberikan kasus pasien yang
mengalami kegawatdaruratan, peserta mampu:
a. Menganalisis hasil penerapan prinsip etik dalam kasus gawat darurat
b. Menganalisis teknik triase pada kasus gawat darurat
c. Menganalisis proses initial assement pada kasus gawat darurat

URAIAN MATERI

A. Prinsip Etik dalam Kondisi Gawat Darurat

1. Autonomy
Prinsip autonomy menegaskan bahwa seseorang memiliki kemerdekaan dalam
menentukan keputusan dirinya menurut rencana pilihannya sendiri. Menurut prinsi ini,
menerima pilihan individu tanpa memperhatikan apakah pilihan tersebut merupakan
kepentingan perseorangan. Permasalahan dalam penerapan prinsip ini adalah adanya
keterbatasan dari otomi pasien yang di pengaruhi oleh banyak hal seperti tingkat
kesadaran, usia, penyakit, lingkungan rumah sakit, ekonomi, dan ketersediaan
informasi (Potter & Perry, 2017).
2. Freedom
Perilaku tanpa tekanan dari luar, memutuskan sesuatu tanpa tekanan atau pasksaan dari
orang lain. Siapapun bebas menentukan pilihannya tanpa mendapatkan paksaan dari
pihak lain. Pasien atau keluarga mempunya kebebasan dalam menerima atau menolak
asuhan keperawatan yang di berikan (Potter & Perry, 2017).
3. Veracity
Melakukan kegiatan atau tindakan sesuai dengan nilai-nilai moral. Suatu kewajiban
mengatakan hal yang sebernarnya tanpa membohongi orang lain. Perawat dituntut
untuk menyampaiakan kondisi perawatan pasien tanpa harus membohongi pasien.
Selanjutnya perawat dalam melakukan tindakan kepada pasien harus berdasarkan SOP
yang berlaku (Potter & Perry, 2017).
4. Justice
Pada prinsip ini, setiap orang harus diperlakukan sama, tanpa membedakan satu sama
lain. Prinsip dari keadilan adalah orang yang sederajat di perlakukan sama dengan
orang yg sederajat dengan dia tanpa memandang lain hal yang membuat perbedaan
(Potter & Perry, 2017).
5. Nonmaleficience
Prinsip etik ini menganut tindakan yang dilakukan kepada pasien adalah aman dan
tidak membahayakan pasien. Misalnya jika merawat pasien dengan kondisi tidak
sadar maka wajib memakai side driil tempat tidur (Potter & Perry, 2017).
6. Benifiecence
Prinsip etik ini menekankan perawat dalam melakukan tindakan kepada pasien tidak
merugikan pasien/keluarga. Sehingga perawat di tuntut untuk melakukan tindakan
keperawatan dengan baik dan benar (Potter & Perry, 2017).
7. Fidelity
Prinsip etik ini menerapkan kewajiban dalam menjalankan tugas dengan penuh
kepercayaan dan tanggung jawab dan memnuhi janji. Tanggung jawab dalam
konteks hubungan perawat pasien meliputi, menjalankan tugas dengan penuh
tanggung jawab, menepati janji, mempertahakan konfidensi, dan memberikan
perhatian.
B. Konsep Triage
1. Pengertian
Triage adalah pengelompokan korban/pasien berdasarkan berat ringannya trauma atau
penyakit serta kecepatan penanganan atau pemindahan. Teknik triase yang
direkomendasikan untuk di pakai saat ini adalah Australia Triage Scale (ATS) (Hodge,
Hugman, Varndell, & Howes, 2013).

2. Kategori ATS
ATS terbagi atas 5 kategori, dengan masing-masing response time antara lain:
a. Kategori ATS 1
Kategori 1 meliputi kondisi yang menjadi ancaman bagi kehidupan (atau akan
segera terjadi kemunduran dan membutuhkan penanganan segera).
b. Kategori ATS 2
Kategori 2 penilaian dan perawatan dalam waktu 10 menit. Kondisi pasien cukup
serius atau dapat memburuk begitu cepat sehingga ada potensi ancaman terhadap
kehidupan, atau kegagalan sistem organ jika tidak diobati dalam waktu sepuluh
menit dari kedatangan.
c. Kategori ATS 3
Penilaian dan perawatan dimulai dalam 30 menit, kondisi pasien dapat berlanjut
pada keadaan yang mengancam kehidupan, atau dapat menyebabkan morbiditas
jika penilaian dan perawatan tidak dimulai dalam waktu tiga puluh menit setelah
kedatangan (urgency situasional).
d. Kategori ATS 4
Penilaian dan perawatan dimulai dalam waktu 60 menit. Kondisi pasien dapat
mengancam, atau dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan, ada potensi
untuk hasil yang merugikan jika pengobatan tidak dimulai dalam waktu satu jam,
cenderung memerlukan konsultasi atau manajemen rawat inap
e. Kategori ATS 5
Penilaian dan perawatan dimulai dalam 120 menit kondisi pasien tidak urgent
sehingga gejala atau hasil klinis tidak akan terjadi perubahan secara ignifikan jika
penilaian dan pengobatan ditunda hingga dua jam dari kedatangan (Hodge,
Hugman, Varndell, & Howes, 2013).
 Klasifikasi :

Ppprioritas 0 : pasien meninggal

REFERENSI
Curtis, K., & Ramsden, C. (2016). Emergency and Trauma Care for Nurses and Paramedics.
Australia: Elsevier.
Crouch, R., Chaters, A., Dawood, M., & Bennett, P. (2017). Oxford Handbook of Emergency
Nursing (2nd ed.). UK: Oxford University Press.
Emergency Nurses Association (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). St.
Louis: Saunders Elsevier.
Emergency Nurses Association (2010). Sheehy’s Emergency Nursing, Principles and Practice
(6th ed.). St. Louis: Mosby Elsevier.
Hodge, A., Hugman, A., Varndell, W., Howes, K. (2013). ‘A review of the quality
assurance processes for the Australasian Triage Scale (ATS) and implications for
future practice’, Australasian Emergency Nursing Journal. College of Emergency
Nursing Australasia, 16(1), pp. 21– 29. doi: 10.1016/j.aenj.2012.12.003.
Lemone, P., M. Burke, K., Bauldoff, G., & Gubrud, P. (2017). Medical- Surgical Nursing
Critical Thinking for Person-Centred Care. (K. Millar, Ed.) (6th editio, Vol. 3).
Melbourne: Pearson Education.
PERKI. (2015). Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Jakarta: Centra
Communications.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik
(1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan
(1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Potter, P.A., Perry, A.G., Stockert, P.A., & Hall, A.M. (2017). Fundamentals of Nursing (9th
ed.). St. Louis: Elsevier/Mosby.
Tscheschlog, B.A, & Jauch, A. (2015). Emergency Nursing, Made Incredibly Easy (2nd ed.).
USA: Wolters Kluwer Health.