KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PADA LUKA BAKAR

Dina Nurfadila (P27820117052)

Tingkat 3 Reguler B
Definisi
Luka bakar adalah kerusakan pada jaringan yang tidak
hanya terjadi pada permukaan kulit, tetapi dapat terjadi di
bagian bawah kulit. Jaringan yang terbakar atau bahkan
hingga terjadi kerusakan akan menyebabkan cairan tubuh
keluar melalui pembuluh darah kapiler pada jaringan yang
mengalami pembengkakan akibat luka bakar. Pada luka bakar
yang luas, akan mengalami kehilangan cairan yang banyak
karena perembesan cairan dari kulit sehingga menyebabkan
terjadinya syok (Gyuton dan Hall, 2014).
Konsep Teori Asuhan Keperawatan

1. Identitas
Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka
bakar, akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa
diatas 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah
kematian (Lukman F dan Sorensen K.C).
Data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki
resiko tinggi terhadap luka bakar, serta agama dan pendidikan
menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah
nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf. Dalam
melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, quality, region, skala,
time (p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam/hari setelah klien
mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah
sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru
berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai terjadinya luka bakar, penyebab lamanya
kontak, pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan klien selama
menjalani perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi
beberapa fase: fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak),
fase akut (48 jam pertama beberapa hari/bulan ), fase rehabilitatif (menjelang
klien pulang)
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien
mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau
penyalahgunaan obat dan alkohol.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi: jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai
masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
 Pengkajian fokus pada klien dengan luka bakar menurut
Padila (2012), Kartikawati (2011) adalah sebagai berikut :
1.    Pengkajian Primer
a.    Airway (jalan napas)
• Penurunan kekuatan, keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit, gangguan masa otot, perubahan tonus.
b.    Breathing (pernapasan)
• Serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum,
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis,
penggunaan otot bantu pernafasan (indikasi cidera inhalasi),
stridor/mengi, bunyi nafas gemericik (oedema paru), stridor
(oedema laringeal), sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
APAPUN TRAUMANYA ABC ITU
PENTING
LOOK LISTEN FEEL
c.    Circulation (sirkulasi)
• Hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal pada
ekstremitas yang cidera, fase konstriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syock listrik),
takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik),
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
d.   Disability
• Area batas kesemutan, penurunan reflek tendon dalam pada
cedera ekstremitas, aktivitas kejang (syok listrik), kerusakan
retinal, penurunan ketajaman pengelihatan.
e.    Exposure
• Area kulit tidak terbakar mungkin dingin/lembab.
2.    Pengkajian Sekunder
a.    Head To Toe
• 1.    Keadaan Umum
• Datang dengan keadaan kotor,mengeluh panas sakit,
gelisah, penurunan tingkat kesadaran apabila luka
bakar mencapai derajat cukup berat.
• 2.    TTV
• Tekanan darah menurun, nadi cepat, suhu dingin,
pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya
pengembalian darah pada 48 jam pertama.
3.     Pemeriksaan kepala dan leher
a.    Kepala dan rambut
• Bentuk kepala, penyebaran rambut, warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas
luka bakar.
b.     Mata
• Kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi, benda asing yang
menyebabkan gangguan penglihatan, bulu mata yang rontok.
c.    Hidung
• Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan
bulu hidung yang rontok.
d.   Mulut
• Sianosis karena kurangnya suplay darah ke otak, bibir kering.
e.    Telinga
• Bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan
dan serumen.
f.     Leher
• Posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengatasi kekurangan cairan.
4.    Pemeriksaan thorak / dada
• Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang
masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas
tambahan ronchi.
5.    Abdomen
• Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi
adanya nyeri pada area epigastrium.
6.    Genetalia
• Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakan tempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman,
sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk
pemasangan kateter.
7.    Muskuloskletal
• Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka
baru pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun karen
nyeri.
8.    Pemeriksaan neurologi
• Tingkat kesadaran dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun
bila suplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri
yang hebat (syok neurogenik).
9.    Pemeriksaan kulit
• Kaji daerah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman
luka). Prinsip pengukuran prosentase luas luka bakar menurut
kaidah 9 (rule of nine).
Perhitungan resusitasi menurut baxter : 4 x LLB x BB. Dengan pembagian
waktu 8 jam awal lalu dilanjut 16 jam.
Catatan : Untuk resusitasi pada luka bakar ini waktu dimulai sejak kejadian
itu terjadi.

Dan dilanjutkan
maintenance 40
– 50
cc//kgBB/24
jam
10. Pemeriksaan diagnostik
• LED : mengaji hemokonsentrasi.
• Elektrolit serum mendeteki ketidakseimbangan cairan dan biokimia.
Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan
dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat
menyebabkan henti jantung.
• Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
• BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
• Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
• Bronkoskopi membantu memeriksa cedera inhalasi asap.
• Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun
pada luka bakar masif.
• Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.
Diagnosa Keperawatan yang Muncul pada Klien
dengan Luka Bakar

1. Hipovolemia b.d. kehilangan cairan aktif

2. Gangguan integritas kulit b.d. Bahan kimia iriatif
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan kerusakan integritas
kulit.
Intervensi dan Rasional

1. Hipovolemia b.d. kehilangan cairan aktif

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan status cairan membaik
Kriteria hasil :
- Output urine meningkat
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan nadi membaik
Tindakan keperawatan Rasionalisasi
Monitor status kardiopulmonal Mengetahui adanya tanda - tanda syok
( frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi nafas, TD)
Monitor status Oksigen (Oksimetri, Memenuhi kebutuhan oksigen
AGD)
Pertahankan jalan nafas paten Agar tidak terjadi sesak nafas, henti
nafas, atau obstruksi jalan nafas
Berikan Posisi Syok Membantu mengurangi syok
Pasang jalur IV berukuran besar (mis. Melakukan resusitasi cairan
Nomor 14 atau 16)
Pasang kateter urine untuk menilai Untuk memantau produksi urine
produksi urine
Kolaborasi Pemberian Infus Kristaloid 1 Mengurangi risiko syok
– 2 L pada dewasa
Kolaborasi Pemberian tranfusi darah,
jika perlu
2. Gangguan integritas kulit b.d. Bahan kimia
iriatif
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 7x24 jam diharapkan integritas kulit dan
jaringan meningkat
Kriteria hasil :
- Kerusakan lapisan kulit menurun
- Perdarahan menurun
- Nyeri menurun
Tindakan Keperawatan
Monitor kondisi luka (mis. Persentasi
luka, derajat luka, perdarahan, warna
dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka,
kondisi tepi luka)
Gunakan teknik aseptik selama
perawatan
Bersihkan luka dengan cairan steril
(mis. NaCl 0,9 %, cairan antiseptik)
Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
Berikan diet 30 – 35 kkal/KgBB/hari
dan Protein 1,25 – 1,5 kgBB/hari
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
Rasionalisasi
Mengetahui tindakan dan persiapan
apa saja yang diperlukan untuk
perawatan luka
Mencegah terjadinya infeksi
Mengurangi bakteri yang ada pada
luka
Mengurangi rasa nyeri
Memenuhi kebutuhan nutrisi
Mengetahui tanda dan gejala infeksi
Membantu untuk mengurangi infeksi
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan kerusakan
integritas kulit.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 5 x 24 jam diharapkan tingkat infeksi
menurun
Kriteria Hasil :
- Nyeri menurun
- Bengkak menurun
- Kemerahan menurun
Tindakan Keperawatan
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
Batasi jumlah pengunjung
Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan yang
benar
Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Rasionalisasi
Pemantauan dini terhadap adanya
infeksi
Mengurangi terjadinya infeksi
Mengurangi terjadinya infeksi silang
Mengetahui tanda dan gejala infeksi
Agar terhindar dari bakteri
Memenuhi asupan nutrisi
Memenuhi kebutuhan cairan