TRAUMA INHALASI

DISUSUN OLEH :

MAYANG ANGGRAINY

RIZKY AGUSTINA

NURFAIZAH MAPU

DHANIL DERMAWAN

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI D-III KEPERAWATAN POSO

TAHUN 2022
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

1. Biodata

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan
informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien.
Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak
dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis
pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan
intervensi ynag tepat dalam pendekatan

2. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas
yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan
karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian
atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.

3. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase
emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama
beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)

4. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya
penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol

5. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan

dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari
pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan
penyakit turunan

6. Pola ADL

Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan
pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan
 didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan
mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan
istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .

7. Riwayat psikososial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain
itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien
dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.

8. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.

9. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

10. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

11. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising
usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

12. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

13. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
14. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).

Keamanan:

Tanda:

 Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak
terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
 Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.
 Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau
jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan
dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
 Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan
sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
 Pemeriksaan fisik

1. keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah
sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup
berat

2. TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak
adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

3. Pemeriksaan kepala dan leher

a. Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena
luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
b. Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing
yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air
panas, bahan kimia akibat luka bakar
c. Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang
rontok.
d. Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan
kurang
e. Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
f. Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi
untuk mengataasi kekurangan cairan
g. Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal,
vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara
ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
h. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area
epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
i. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi
dan indikasi untuk pemasangan kateter.

j. Muskuloskletal
 Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
k. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila
supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenik)
l. Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman
luka). Prinsip pengukuran prosentase luas luka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine
lund and Browder) sebagai berikut :
a) BAG TUBUH
- 1 TH
- 2 TH
- DEWASA
b) Kepala leher
- 18%
- 14%
- 9%
c) Ekstrimitas atas (kanan dan kiri)
- 18%
- 18%
- 18 %
d) Badan depan
- 18%
- 18%
- 18%
e) Badan belakang
- 18%
- 18%
- 18%
f) Ektrimitas bawah (kanan dan kiri)
- 27%
- 31%
- 30%
g) Genetalia
- 1%
- 1%
- 1%
Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut
ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya
kesembuhan luka
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek
Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
a. Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang
Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah:
terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum
yang hitam.
b. Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk bernapas,
segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat
menghambat pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae.
c. Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema, pada
luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang
luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan Formula
Baxter.
d. Formula Baxter
- Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar
- Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16 jam
berikutnya.

2. Pengkajian sekunder
a. Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda: anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun
mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebih rentan terkena
infeksi. (Doengoes, 2000)
b. Riwayat kesehatan sekarang
 Sumber kecelakaan
 Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
 Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
 Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
 Keadaan fisik disekitar luka bakar
 Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
 Beberapa keadaan lain yang memeperberat luka bakar
 c. Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien ,mempunyai penyakit yang merubah
kemampuan utuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap
infeksi (seperti DM, gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan). (Doengoes,
2000)

B. DIAGNOSA

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial, oedema

mukosa, kompresi jalan nafas
2. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema
3. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatic
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik
 TINJAUAN KASUS

Ny. AR, usia 31 tahun datang dengan keluhan kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri
melepuh karena terkena api sejak dua jam sebelum masuk rumah sakit. Kulit yang melepuh
diakibatkan tersambar api dari kompor minyak tanah yang tiba-tiba meledak dan menyambar
bensin. Pasien tersambar api dalam jangka waktu yang sangat sebentar. Pasien tidak
terkurung dalam ruangan. Tidak ada keluhan sesak nafas, pusing, mual, maupun muntah.

Pasien datang masih dalam fase akut luka bakar. Dari pemeriksaan umum tidak
ditemukan bulu hidung yang terbakar. Pernapasan normal dan tidak ada eskar melingkar yang
dapat menghalangi pergerakan pernapasan. Tekanan darah pasien sedikit menurun yaitu
100/80 mmHg dengan frekuensi nadi yang meningkat yaitu 112x/menit.

Pada tubuh ditemukan luka bakar di wajah sebelah kiri (4%), lengan kanan (2%),
lengan kiri (3%), dan kaki kiri (2%). Total luas luka bakar mencapai 11% dengan kedalaman
derajat II.

Dari pemeriksaan laboratorium darah tepi ditemukan peningkatan leukosit. Pada pemeriksaan
urin ditemukan banyak eritrosit. Ditemukan pula peningkatan laktat.
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. “AR”

DENGAN KASUS LUKA BAKAR DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT UMUM POSO

Nama Pasien : Ny. “AR”

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alasan Masuk :Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh

A. INITIAL SURVEY
A (Alertness) :+
V (Verbal) :+
P (Pain) :+ (Pasien mengatakan nyeri pada wajah, kedua lengan dan
kaki kiri, nyeri dirasakan sepert teriris-iris, skala 8 dari 0-10 skala
yang diberikan, nyeri dirasakan terus menerus)
U (Unrespons) :-
B. PENGKAJIAN PRIMER dan RESUSITASI

a. Circulation
Tingkat kesadaran : compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) :-
Kapilari Refill :< 2 detik
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat
Pulse : 112 x/menit
Tekanan Dara : 100/80 mmHg
Nyeri : (Pasien mengatakan nyeri pada wajah, kedua
lengan dan kaki kiri, nyeri dirasakan sepert teriris-iris,
skala 8 dari 0-10 skala yang diberikan, nyeri dirasakan
terus menerus)
b. Airway
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis (CM)
Pernafasan : Normal
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : - (bulu hidung tidak terbakar)
Bunyi nafas : Normal
Hembusan nafas : Teratur
c. Breathing
Jenis Pernafasan : regular
Frekwensi Pernafasan : 20x/menit
Retraksi Otot bantu nafas :-
Kelainan dinding thoraks : Simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Bunyi nafas :Normal
Hembusan nafas : Teratur
d. Disability/disentegrity
GCS : E = 4 V = 5 M = 6 : 15
Reflex fisiologis :+
Reflex patologis :-
Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

e. Exposure/environment
Status lokalis

Kepala dan leher :4%

Trunkus anterior :0%

Trunkus posterior :0%

Esktremitas atas kanan :2%

Ekstremitas atas kiri :3%

Ekstremitas bawah kanan :0%

Ekstremitas bawah kiri :2%

Genitalia :0%
 Total : 11 %

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. RIWAYAT KESEHATAN
1) RKD
Alergi obat, hipertensi, Diabetes Melitus, dan asma disangkal.
2) RKS
Dua jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya. Tiba-tiba kompor
minyak tanah dari dalam warung meledak dan menyambar bensin yang juga dijual
di warung tersebut. Pada saat api mulai menyambar warung, pasien berusaha
keluar warung sambil berlari. Namun pasien tetap tersambar api walaupun sangat
sebentar. Terkurung dalam ruangan (-), menghirup asap (-), sesak nafas (-),
terbentur di kepala (-), pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)
Pasien kemudian dibawa ke UGD RSUD Klungkung. Pada saat pengkajian klien
mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar. Klien mengatakan
tersambar api, seperti teriris-iris, pada daerah yang terkena luka bakar ( kulit
wajah, kedua lengan dan kaki kiri), nyeri dirasakan terus menerus.
b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
-
c. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
1) Kepala dan Wajah
Bentuk kepala mesosepal, deformitas (-), tampak bula pada sisi kiri wajah, bibir
edema (+)
2) Mata
Kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka, konjungtiva tidak pucat,
sklera tidak ikterik
3) Leher dan vertebra servikalis
Tidak Ada Kaku Kuduk, Perdarahan (-), Lesi(-) pembesaran KGB (-)
4) THT : sekret (-)

5) Thorak
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : Suara jantung sonor
Auskultasi : Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)
Paru paru
Inspeksi : Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
6) Abdomen
Inspeksi : Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.
Palpasi : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).
Perkusi : Tympani.
Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.
7) Perineum/rektum/vagina
Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, jenis kelaminperempuan

d. HASIL LABORATORIUM

RUTIN Darah/Hb                    : +

Hemoglobin        : 13,3 g/dL Bilirubin                      : -

Hematokrit          : 40 % Urobilinogen               : 0,2

Leukosit              : 16700/L Nitrit                           : -

Trombosit            : 343.000/L Esterase leukosit         : -

MCV                   : 79 fl

MCH                   : 27 pg KIMIA DARAH

MCHC                : 34 g/dL Ureum                 : 23 mg/dL

Lactate            : 2,7 mmol/L Creatinin              : 0,8 mg/dL

PT                    : 10,8 detik SGOT                  : 21 U/L

PT kontrol       : 12 detik SGPT                   : 17 U/L

 APTT              : 30,8 detik Albumin              : 3,6 gr/dL

APTT kontrol  : 33,5 detik

GDS                    : 105 mg/dL

URINALISIS Na                        : 144 meq/L

Sedimen K                         : 4,3 meq/L

Sel epitel : + Cl                         : 108 meq/L

Leukosit  : 1-2

Eritrosit   : 10-11 ANALISA GAS DARAH

Silinder   : - pH           : 7,35

Kristal     : - pCO2       : 35,2 mmHg

Bakteri    : - pO2         : 103,8 mmHg

Berat jenis       : 1.015 SO2%      : 97

pH                   : 5 BE ect     : -6,1 mmol/L

Protein             : - Beb          : -4,6

Glukosa           : - SBC         : 20,6

Keton              : + HCO3      : 19,7 mmol/L

TCO2      : 20,7 mmol/L

e. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

f. TERAPI DOKTER
- RL 20 tpm.
- Ibu profen 1x400mg.
 - Cefotaxim 2x1gr (IV)
- Perawatan Luka Bakar
- Pemberian Salep (burnazin) Untuk Luka Bakar

D. Analisa Data

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 10-03-2022 DS :

P: Nyeri akut Tersambar api

Pasien mengatakan nyeri

ketika luka bakarnya
disentuh. Terkena Kulit, Dan Kulit
Terkelupas
Q:

Pasien mengatakan
nyerinya seperti teriris-iris.
Kerusakan Kulit
R:

Pasien mengatakan
nyerinya terjadi pada daerah
Kerusakan Syaraf Perifer
luka bakarnya, yaitu pada
wajah bagian kiri, kedua
lengan dan kaki kiri.

S: Pengeluaran Zat
Neurotransmitter
skala nyerinya 8 dari 0-10

T:
 Pasien mengatakan nyeri Korteks Serebri
terus menerus.

DO : Medula Spinalis

1. Derajat nyeri 8
dengan 10 paling
tinggi
SSP
2. Luka bakar derajat 2
dangkal dengan luas
sekitar 11%
3. TD : 100/80 mmHg Nyeri akut
4. RR : 20 x/menit
5. N : 112x/menit
6. T : 36,3 oC
2. 10-03-2022 DS : Luka bakar

 Klien mengatakan sakit Gangguan

pada daerah yang Integritas Terpapar pada kulit klien

mengalami luka kulit

DO :
Kerusakan Kulit
 Luka klien terbuka.

 Terdapat luka bakar

Perubahan temperature
berwarna merah
kulit pada daerah yang
kehitaman di wajah
terpapar
bagian kiri dan kedua

lengan dan kaki kiri dan

melepuh.
Gangguan Integritas kulit
E. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar).

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan trauma dan kerusakan permukaan kulit

F. MASALAH KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

Tanggal, Jam Intervensi dan Implementasi Respon Paraf

10 maret 2022 1. Mengobservasi TTV klien. 1. TTV klien :
Pukul 06.30
- TD : 100/80 mmHg
WITA
- RR : 20 x/menit

- N : 112 x/menit

- T : 36,3 oC
2. Melakukan pembersihan
2. Luka klien bersih, setelah
luka dengan prinsip aseptik.
dibersihkan dengan NaCl.
3. Mengkaji/mencatat ukuran,
3. Luas luka bakar 11% luka
warna, kedalaman luka,
di area wajah bagian kiri,
perhatikan jaringan nekrotik
kedua lengan dan kaki
dan kondisi sekitar luka
kiri
4. Melakukan pengkajian nyeri
4. Klien mengatakan nyeri
secara komprehensif
pada wajah, kedua lengan

dan kaki kiri, nyeri

dirasakan sepert teriris-

iris, nyeri dirasakan terus

menerus. Skala 8 dari 0-

 10 skala yang diberikan

5. Memberikan perawatan luka 5. Klien tampak tenang saat

bakar (oles burnazin) dilakukan perawatan luka.

6. Mengecek riwayat alergi 6. Klien mengatakan tidak

klien memiliki riwayat alergi

terhadap obat
7. Memberikan 7. Klien kooperatif, terapi
Injeksi Cefotaxime1A x1 obat masuk dan tidak ada
gram (IV) tanda-tanda alergi
8. Mengajarkan klien teknik 8. Klien bisa memanfaatkan
Pukul 07.10
relaksasi. teknik relaksasi.
WITA
9. Memberikan kenyamanan 9. Klien nyaman dengan
pada klien. posisi terlentang.
10. Mengobservasi ulang derajat 10. Setelah di lakukan
nyeri klien. perawatan, derajat nyeri

klien berkurang, yaitu 4-5

dengan 10 paling tinggi.

G. EVALUASI KEPERAWATAN

No
Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx.
1 10 maret S: klien menyatakan nyeri berkurang
2022 O: skala nyeri 4, Wajah klien lebih rileks dan tenang
 Pukul 07.30 A: Tujuan tercapai sebagian, masalah teratasi sebagian
WITA P : Lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi ulang derajat nyeri klien.

2. Mengajarkan klien teknik relaksasi.

3. Memberikan kenyamanan pada klien.

2 10 maret S: -
2022 O: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan
Pukul 07.30 perawatan luka. Luka klien yang melepuh tampak sudah
WITA ada perbaikan
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi