BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN COMBUTIO (LUKA BAKAR)

3.1 Pengkajian

a. Biodata

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,

alamat, tanggal MRS, dan informasi apabila dalam melakukan pengkajian
klita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya
mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi  anak dibawah umur 2
tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). Data pekerjaan perlu
karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama
dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan

b. Pengkajian Primer

1. Airway
Periksa ada tidaknya sumbatan jalan napas, apabila terdapat kecurigaan
adanya trauma inhalasi, maka segera pasang Endotracheal Tube (ET).
Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah: terkurung dalam
api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang
hitam.
2. Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk
bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-
trauma lain yang dapat menghambat pernapasan, misalnya pneumothorax,
hematothorax, dan fraktur costae.
3. Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan
edema, pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena

19
kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar,
dapat diberikan dengan Formula Baxter.

c. Pengkajian Sekunder

1. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka
bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan
kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus
diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang
timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat
sampai pada penurunan ekspansi paru.
2.  Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb
lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan
klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. 
Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam
pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama
beberapa hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
3. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM,
neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
4. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga
mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan.

20
d. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

1. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas
sakit dan  gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran
bila luka bakar mencapai derajat cukup berat.
2. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam
pertama.
3. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar,
grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi
adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan
serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat
luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan
bulu hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering
karena intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

21
4. Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada
tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang
masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas
tambahan ronchi
5. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya
nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
6. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga
potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan
kateter.
7. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
8. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan
nyeri yang hebat (syok neurogenik)
9. Pemeriksaan kulit

1) Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu

metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund
dan Browder”

2) Kedalaman luka bakar

22
 Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam,
yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan
ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.

3) Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan
perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan
berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah,
leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada
yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring .
Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan
penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya
edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap
jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi
(circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata
dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina
dan menurunnya tajam penglihatan.

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan melalui rute abnormal luka.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan
terganggunya respons imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar
terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka,
kesembuhan luka dan penanganan luka bakar.
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas
dinding dada, keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.

23
3.3 Perencanaan
Dx1 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar
terbuka
Tujuan :
Kriteria Hasil :
1. Pasien mengungkapkan perasaan nyaman
2. Pasien terbebas dari kerusakan integritas jaringan yang
diakibatkan bahaya fisik
3. Pasien terbebas dari kerusakan integritas jaringan yang
diakibatkan bahaya listik

Intervensi

1. Pantau tanda tanda hipotemia pada pasien (menggigil, kulit

dingin, pucat, merinding, peningkatan frekuensi jantung)
R/ : Untuk menentukan perlunya implementasi tindakan
penghangatan
2. Gunakan larutan fisiologis atau pengobatan yang
diprogramkan untuk irigasi atau pemakaian topikal.
R/ : Larutan yang non fisiologis dapat menyebabkan edema
interstitial dan cedera atau kematian sel
3. Laksanakan program regimen penanganan untuk kulit yang
rusak dan pantau kemajuannya. Laporkan respon terhadap
regimen penanganan.
R/ : Untuk mempertahankan atau memodifikasi terapi saat
ini.
4. Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga
dalam program perawatan kulit.
R/ : Untuk menambah pengetahuan dan keterampilan dalam
melakukan perawatan.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi sesuai
indikasi.

24
 R/ : Terapi sesuai indikasi dapat mempercepat kondisi pasien.
6. Rujuk pasien ke perawat jiwa, pelayanan sosial, atau
kelompok pendukung lainnya.
R/ : Sumber sumber tersebut memberikan dukungan
tambahan kepada pasien dan keluarga.

Dx2 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan melalui rute abnormal luka.
Tujuan :
Kriteria Hasil :
1. Tanda- tanda vital stabil
2. Warna kulit dan suhu kulit normal
3. Kadar elektrolit tetap dalam rentang normal
4. Volume cairan tetap adekuat
5. Pasien mempunya turgor kulit normal dan membran mukosa
lembab
6. Pasien memproduksi volume urin yang adekuat
7. Berat jenis urin tetap diantara 1,005 dan 1,010
8. Volume cairan dan darah kembali normal
Intervensi
1. Pantau dan catat tanda tanda vital setiap 2 jam atau sesering
mungkin sesuai keperluan sampai stabil
R/ : Takikardia, dyspnea, atau hipotensi dapat mengindikasikan
kekurangan volume cairan atau ketidakseimbangan cairan
elektrolit.
2. Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut setiap 4jam - 8
jam.
R/ : Untuk memeriksa dan meghindari dehidrasi membran
mukosa
3. Timbang pasien pada waktu yang sama setiap hari
R/ : Untuk memberikan data yang lebih akurat dan konsisten

25
 4. Ajarkan kepada pasien dan keluarga cara memantau volume
cairan (Contohnya, mencatat berat badan setiap hari dan
mengukur asupan serta haluaran.)
R/ : Tindakan ini mendorong pasien dan keluarga dalam
perawatan personal.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberikan terapi sesuai
indikasi

3.4 Implementasi

Tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan

keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu

klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kemampuan yang harus

dimiliki perawat pada tahap implementasi adalah kemampuan

komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan

saling percaya dan saling bantu, kemampuan melakukan teknik

psikomotor, kemampuan melakukan observasi sistematis,

kemampuan memberikan pendidikan kesehatan, kemampuan

advokasi, dan kemampuan evaluasi. (Asmadi, 2008)

3.5 Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang

merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil

akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada

tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan

dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil

evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa

26
keluar dari siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya, klien akan

masuk kembali ke dalam siklus tersebut mulai dari pengkajian ulang

(reassessment) (Asmadi, 2008).

27