KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

1. Biodata

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan
informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien.
Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak
dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis
pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan
intervensi ynag tepat dalam pendekatan

2. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas
yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan
karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian
atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.

3. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase
emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama
beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)

4. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya
penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol

5. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan

dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari
pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan
penyakit turunan

6. Pola ADL

Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan
pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan
 didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan
mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan
istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .

7. Riwayat psikososial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain
itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien
dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.

8. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.

9. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

10. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

11. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising
usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

12. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

13. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
14. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).

Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin
dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering;
merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn
parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar
dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
Pemeriksaan fisik

a. keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah
sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup
berat

b. TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak
adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

c. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar,
adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar

§ Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang
menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia
akibat luka bakar

§ Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.

§ Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang

§ Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen

§ Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk
mengataasi kekurangan cairan

d. Pemeriksaan thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal
fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi,
suara nafas tambahan ronchi
e. Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area
epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.

f. Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan
kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk
pemasangan kateter.

g. Muskuloskletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal,
kekuatan oto menurun karen nyeri

h. Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay
darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)

i. Pemeriksaan kulit

Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka).
Prinsip pengukuran prosentase luas luka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and
Browder) sebagai berikut :

BAG TUBUH

1 TH

2 TH

DEWASA

Kepala leher

18%

14%

9%

Ekstrimitas atas (kanan dan kiri)

18%

18%

18 %

Badan depan
18%

18%

18%

Badan belakang

18%

18%

18%

Ektrimitas bawah (kanan dan kiri)

27%

31%

30%

Genetalia

1%

1%

1%

Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut ditentukan
berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya kesembuhan luka
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek
Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
a. Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang
Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah:
terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum
yang hitam.
b. Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk bernapas,
segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat
menghambat pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae.
c. Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema, pada
luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang
luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan Formula
Baxter.

Formula Baxter

a. Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar

b. Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16 jam berikutnya.

2. Pengkajian sekunder
a. Identitas pasien

Resiko luka bakar setiap umur berbeda: anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun
mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebih rentan terkena infeksi.
(Doengoes, 2000)

2. Riwayat kesehatan sekarang

a) Sumber kecelakaan

b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

c) Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi

d) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan

e) Keadaan fisik disekitar luka bakar

f) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit

g) Beberapa keadaan lain yang memeperberat luka bakar

3. Riwayat kesehatan dahulu

Penting untuk menentukan apakah pasien ,mempunyai penyakit yang merubah kemampuan
utuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM,
gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan). (Doengoes, 2000)

B. DIAGNOSA

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial, oedema

mukosa, kompresi jalan nafas
2. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema
3. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatic
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik

INTERVENSI

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial, oedema

mukosa, kompresi jalan nafas.

Tujuan : Oksigenasi jaringan adekuat

Kriteria Hasil:

- Tidak ada tanda-tanda sianosis

- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

- SP O2 > 95

Intervensi :

1. Kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas

2. Monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)

3. Monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi

4. Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai
indikasi

5. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering

6. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube
bila diperlukan
7. Kolabolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan

8. Kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

2. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema

Tujuan: Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.

Kriteria Hasil: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur
tubuh rileks.

Intervensi :

1. Kaji respon pasien terhadap rasa sakit

2. Kaji kualitas, lokasi dan penyebaran dari rasa sakit

3. Berikan posisi yang nyaman

4. Ajarkan teknik relaksasi

5. Kolaborasi pemberian anlgesik narkotik sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan

luka

6. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan
tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan
badan sendiri.

3. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal.
Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidakcukupan pemasukan.

Tujuan: Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik

Kriteria Hasil: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas
normal, haluaran urine 1-2 cc/kg BB/jam

Intervensi :

1. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer

2.Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai
indikasi

3. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak

4. Timbang berat badan setiap hari

5. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi

6. Selidiki perubahan mental

7. Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.

8. Lakukan program kolaborasi meliputi :

a. Pasang / pertahankan kateter urine

b. Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV
c. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin

9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, elektrolit, natrium)

10. Berikan obat sesuai idikasi

11. Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut,
dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.

12. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode
akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons inflamasi.

Tujuan: Pasien bebas dari infeksi

Kriteria Hasil: tidak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik

Intervensi :

1. Pantau :

a. Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur
bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
b. Suhu setiap 4 jam.
c. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.

2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridemen)

3. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril
dan berikan krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung
jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka

4. Batasi pengunjung yang menyebabkan infeksi silang

5. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik sistemik dan topical

6. Kolaborasi pemberian diet, berikan protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen
nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan
kurang dari 50%.

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik

Tujuan : Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB

Kriteria Hasil :

a. Intake kalori 1600 -2000 kkal

b. Intake protein +- 40 gr /hari
c. Makanan yang disajikan habis dimakan

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana kurangnya nutrisi

2. Lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)
3. Pertahankan keseimbangan intake dan output
4. Jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat
dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral
6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat