UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104
Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama : Ny. T Pendidikan : SD
Umur : 50 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam Alamat : Desa Kajar
Suku : Jawa

b. Komposisi Keluarga :
No. Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Ny. T P 50 th Kepala Ibu Rumah SD
keluarga Tangga
2. Sdr. F P 24 th Anak ke- Wiraswasta SMA
2

c. Genogram

Keterangan :
= perempuan = laki-laki
= meninggal = klien
= hubungan darah = serumah

d. Type Keluarga :
 a) Jenis Type Keluarga : Single parent yaitu suatu rumah tangga
yang terdiri dari satu orang tua dengan anak.
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut : Tidak terjadi
masalah, karena antar anggota dapat berkomunikasi dengan baik dan
saling menjaga satu sama lain.
e. Suku Bangsa :
a) Asal suku bangsa : Jawa
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : Tidak ada
f. Agama dan keperacayaan yang mempengaruhi kesehatan : Islam.
Keluarga Ny. T percaya bahwa sakit yang diderita berasal dari Allah SWT
dan akan ada obat untuk menyembuhkan.
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah : Anak kepala
keluarga yakni Sdr.F
b) Penghasilan : Lebih dari Rp 1.000.000,-
c) Upaya lain : Upaya lain yang dilakukan adalah Ny. T
berupaya untuk menabung setengah dari penghasilan Sdr.F untuk
membantu kehidupan kedepannya.
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi,dll) :
Keluarga Ny. T memiliki televisi dan kendaraan bermotor.
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : ± Rp 600.000,-
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga : Keluarga jarang sekali pergi rekreasi atau
jalan-jalan.

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
Pada saat ini keluarga Ny. T sedang berada pada tahapan keluarga dengan
anak
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
Tn. I membutuhkan perhatian terhadap kesehatannya.
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini : Ny. T berumur 50
tahun sering mengeluh pusing, pada saat pengkajian pertama dan
kedua tekanan darah pasien sama yakni 160/100 mmHg. Ny. S selalu
memeriksakan diri ke puskesmas maupun tenaga kesehatan terdekat,
dan membeli obat bebas.
b) Riwayat penyakit keturunan : Dari keluarga Ny. T tidak ada
keluarga yang memiliki riwayat penyakit keturnan maupun menular.
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :
Imunisasi
Keadaan (BCG/polio/ Masalah Tindakan yang
No Nama Umur BB
Umum DPT/HB/ kesehatan telah dilakukan
Campak
Pergi ke tenaga
1. Ny. S 50 th 90 kg Baik - Hipertensi
kesehatan
2. Sdr. R 25 th 56 kg Baik - - -

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Kebanyakan warga sekitar lebih sering menggunakan pelayanan
kesehatan tenaga kesehatan karena lebih dekat dibandingkan dengan
puskesmas yang jarak tempuh dari rumah sekitar 2-3 km.
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya : Dari keluarga Ny.
T tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah: 5 x 7 M2
b) Type Rumah: Semi Permanen.
c) Kepemilikan : Numpang.
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan : Rumah Ny.T memiliki 2
kamar dengan masing-masing ratio 2,5 x 3,5 M2
e) Ventilasi/cendela: semua kamar memiliki cendela dan setiap
pagi selalu dibuka.
f) Pemanfaatan ruangan: Terdapat ruangan kelurga yang
digunakan untuk berkumpul sambil menonton televisi.
g) Septic tank: Terdapat septic tank di belakang rumah.
h) Sumber air minum: Sumber air minum berasal dari sumur.
i) Kamar mandi/WC: Rumah Tn. H memiliki kamar mandi dan
WC.
j) Sampah : Ny. S mengumpulkan sampah yang kemudian ia
bakar.
k) Kebersihan lingkungan : Kondisi rumah bersih dan
pemanfaatan ventilasi atau jendela sudah dilakukan dengan baik.
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan : Lingkungan tetangga cukup ramah. Rumah
keluara Ny. T berdekatan dengan rumah tetangga. Hubungan dengan
tetangga cukup baik, dilihat dari kebiasaan Ny. T berkumpul di depan
rumah dan mengobrol dengan tetangga sebelah rumah.
b) Aturan dan kesepakatan : Tidak terdapat aturan maupun
kesepakatan khusus antar warga.
c) Budaya : Hubungan antar tetangga Ny.T baik saling
membantu bila ada tetangga yang memiliki acara khusus dan saling
membantu satu sama lain.
d) Mobilitas Geografis Keluarga : Ny.T merupakan penduduk
Desa Kajar. Letak rumah di dekat jalan raya kampung. Alat
transportasi yang digunakan adalah kendaraan pribadi.
e) Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
Ny.T berkumpul dan menyempatkan untuk mengobrol antar anggota
keluarga. Keluarga Ny.T selalu menyempatkan diri untuk berkumpul
bersama warga ketika Desa Bintoro memiliki acara khusus.

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga : Komunikasi yang digunakan dalam
keluargga Ny.T yaitu komunikasi terbuka, jika terdapat masalah maka
akan dirembukan bersama. Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu
bahasa Madura.
b. Struktur Kekuatan Keluarga : Ny.T sebagai kepala keluarga berperan
sebagai pengambil keputusan, meskipun lewat musyawarah keluarga.
c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga) : Ny. T berperan
sebagai kepala keluarga yang berperan sebagai ibu rumah tangga. Sdr. F
berperan sebagai anak dan masih aktif mencari nafkah untuk menghidupi
keluarganya.
d. Nilai dan Norma Keluarga : Keluarga Ny.T percaya bahwa hidup ini sudah
ada yang mengatur yaitu Allah SWT, demikian pula dengan sehat sakit.
Keluarga juga percaya bahwa setiap sakit ada obatnya, bila ada keluarga
 yang sakit dibawah ke puskesmas. Keluarga Ny.T juga menekankan etika
dan sopan santun dalam bergaul dengan orang lain. Saling menghormati
dan tolong menolong.

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif : Keluarga Ny.T berusaha untuk memelihara keharmonisan
antar anggota keluarga, saling menyayangi, dan menghormati. Apabila ada
anggota yang membutuhkan atau sakit maka keluarga yang lain berusaha
membantu.
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga : Keluarga Ny. T berusaha
untuk menjaga kerukunan satu sama lain, dengan cara menghormati
yang lebih tua dan menyayangi yang lebih muda.
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga : Keluarga Ny. T
selalu menyempatkan untuk berkumpul dan berkomunikasi.
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan
keputusan :
Ny. T merupakan kepala keluarga yang dominan sebagai pengambil
keputusan.
d) Kegiatan keluarga waktu senggang : Menonton tv dan
mengobrol antar anggota keluarga.
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial : Keluarga Ny.T termasuk
keluarga yang aktif dalam berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
c. Fungsi keperawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah
kesehatan keluarganya : Sdr. F mengetahui bahwa sang ibu Ny. T
menderita tekanan darah tinggi (Hipertensi). Keluarga hanya tahu
makanan yang harus dihindari yaitu makanan yang terlalu asin.
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan
kesehatan yang tepat : Jika dalam keluarga ada yang sakit biasanya
dibelikan obat di apotek, tetapi jika sakinya tidak sembuh-sembuh
maka dibawa ke petugas kesehatan terdekat.
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
Sdr. F selalu mengingatkan agar Ny. T istirahat dan menasehati untuk
tidak boleh stress.
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang
sehat: Kondisi rumah bersih..
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masyarakat: Keluarga memanfaatkan petugas kesehatan terdekat.
d. Fungsi reproduksi
a) Jumlah anak Ny. T ada 2
b) Keterangan lain : Tidak ada.
e. Fungsi ekonomi
a) Usaha pemenuhan sandang pangan: Keluarga dapat
memenuhi kebutuhan makan 3 kali sehari dan pakaian untuk anak.
b) Pemanfaatan sumber dimasyarakat : Ny. T menggunakan
petugas kesehatan terdekat sebagai sarana kesehatan bagi dirinya
untuk mendapatkan kesehatan yang lebih baik.
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek : Keluarga Ny. T berharap agar tetap dalam
keadaan sehat.
b. Stressor jangka panjang : Ny. T selalu berharap yang terbaik untuk
anaknya. Dengan memikirkan masa depan anaknya agar terus bisa
bersekolah.
c. Respon keluarga terhadap stressor : Keluarga Ny. T jika menghadapi suatu
masalah berusaha untuk tetap dengan bermusyawarah, sabar, berdo’a dan
bertawakal kepada Allah SWT agar masalahnya dapat terselesaikan
dengan baik.
d. Strategi koping : Apabila ada permasalahan dalam keluarga, biasanya Ny.
T meminta bantuan anaknya untuk memutuskan dan menyelesaikan,
walaupun sebelumnya dimusyawarahkan terlebih dahulu.
e. Strategi adaptasi disfungsional : Dalam menghadapi suatu permasalahan
keluarga Ny. T biasanya mengkonsentrasikan pada bagaimana cara
pemecahan masalah tersebut. Sehingga keluarga tidak terganggu dalam
melakukan pekerjaan keseharian.

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

a. Pemenuhan gizi : Keluarga setiap hari makan nasi, sayur dan lauk seperti
tahu, tempe dan telur. Jarang makan buah. Makan selalu diusahakan 3 x
sehari.
b. Upaya lain : Tidak ada.
.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : Ny. T
Umur : 50 tahun
L/P :P
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini : Ny. S mengatakan bahwa ia sering
merasa pusing dibagian belakang kepala.
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Ny. S mengatakan bahwa sebelumnya ia
tidak pernah menderita penyakit apapun.
d. Tanda-tanda vital :
a) Kesadaran : Compos mentis.
b) TD : 160/100 mmHg
c) Nadi : 90 x/menit
d) RR: 20x/menit
e) Suhu 35,5 0C.
f) TB : 156 cm.
g) BB : 90 Kg.
e. System Cardio Vascular : Tidak ada pembesaran jantung.
f. System Respirasi : Bentuk simetris, tidak terdapat suara tambahan.
g. System Gastrointestinal (Gl Tract) : Pada pemeriksaan abdomen tampak
bulat datar,bising usus 12x/menit, hepar dan lien tidak teraba, suara perut
timpani.
 h. System Persyarafan : Tidak terdapat masalah.
i. Ekstremitas: tidak ada odema pada ekstremitas atas maupun ekstremitas
bawah.
j. System Genitalia : Tidak dikaji.

IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya : Keluarga Ny. T berharap agar
keluarganya selalu diberi kesehatan oleh Allah SWT dan terhindar dari
penyakit.
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : Keluarga Ny. T sangat berharap
agar petugas kesehatan bisa membentuk posyandu bagi lansia dan dapat
diadakan pengobatan gratis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

ANALISA DATA

Tanggal DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH

Analisa

Rabu, 11- 1. Ny. T mengatakan 1. Ny. T terlihat sering Nyeri akut ybd cidera
08-2018 sering mengeluh sakit memegangi kepala biologis dd keluhan tentang
Pukul kepala bagian belakang karakteristik nyeri dengan
09.00 WIB 2. Ny. T mengatakan 2. Wajah Ny. T menggunakan standard
nyeri skala 2. kadang-kadang instrumen nyeri.
3. Sdr. F mengatakan terlihat
kurang memahami menyeringai
cara merawat Ny. T - TD : 160/100
4. Ny. T mengatakan mmHg
khawatir tensinya - N : 90x/mnt
semakin tinggi dan - Suhu: 35,5 ̊C
stroke semakin parah. - RR: 20 x/mnt
5. Keluarga kurang - BB: 90 Kg
memahami cara - TB: 156 cm
mengenal masalah
Ny. T yang khawatir
tensinya akan
bertambah tinggi.

1. Ny.S mengatakan
tidak tahu secara rinci 1. Sdr. F terlihat
jenis makanan dan mengabaikan
diet makanan pada ibunya
penderita hipertensi 1. Ny. T tampak
2. Ny.S mengatakan lemah
bahwa dirinya tidak
mengontrol
kesehatannya secara
teratur ke dokter
 Ketidakmampuan keluarga
merawat anggota keluarga
Rabu, 11- yang sakit hipertensi
08-2018 berhubungan dengan
Pukul keluarga tidak mengetahui
09.00 WIB tentang jenis makanan yang
harus dihindari oleh
penderita hipertensi

SCORING/PRIORITAS

Diagnosa Keperawatan 1 :
Nyeri akut ybd cidera biologis dd keluhan tentang karakteristik nyeri dengan
menggunakan standard instrumen nyeri.
No Kriteria Bobot Nilai Scoring Pembenaran
1 Sifat Masalah 1 2 2/2x1=1 Ny. T mengatakan bahwa ia
Tidak/kurang tidak pernah memiliki riwayat
sehat hipertensi, tetapi sekarang ia
Skala: sering pusing di bagian belakang
3 = Aktual kepala.
2 = Resiko
1 = Sejahtera
2 Kemungkinan 2 2 1/2x2=1 Ny. T mengatakan harapannya
Masalah dapat untuk dapat sembuh dan sangat
dirubah : berharap pada petugas kesehatan
2 = Mudah akan memberikan pengetahuan
1 = Sebagian kesehatan tenatang penyakitnya
0 = Tidak dapat
lebih lanjut.
3 Potensial untuk 1 2 2/2x1=1 Keluarga mengetahui penyakit
dicegah yang diderita Ny. T, namun
Skala: keluarga tidak memeriksakan ke
3 = Tinggi puskesmas.
2 = Cukup
1 = Rendah
4 Menonjolnya 1 1 1/1x1= 1 Ny. T mengatakan tidak perlu ke
masalah puskesmas karena tidak punya
Skala: keluhan.
2 = masalah
berat harus
segera ditangani
1 = masalah
tidak perlu
segera ditangani
0 = masalah
tidak dirasakan
Total Skor 4

Diagnosa Keperawatan 2 :
Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit hipertensi
berhubungan dengan keluarga tidak mengetahui tentang jenis makanan dan diet
makanan yang harus dihindari oleh penderita hipertensi.
No Kriteria Bobot Nilai Scoring Pembenaran
1 Sifat Masalah 1 2 2/3x1=2/3 Ancaman kesehatan yang
Tidak/kurang memerlukan tindakan yang
sehat cepat dan tepat untuk
Skala: menghindari bahaya lebih
3 = Aktual lanjut.
2 = Resiko
1 = Sejahtera
2 Kemungkinan 2 2 2/2x2=2 Dengan mudah sumber dan
Masalah dapat tindakan untuk memecahkan
dirubah : masalah dapat dijangkau oleh
2 = Mudah keluarga, kesadaran dan
1 = Sebagian motivasi dari keluarga sudah
0 = Tidak dapat
cukup kuat.
3 Potensial untuk 1 2 2/3x1=2/3 Cukup, masalah sudah
 dicegah berlangsung cukup lama,
Skala: anggota keluarga mendukung
3 = Tinggi dan peduli terhadap anggota
2 = Cukup
keluarga yang sakit.
1 = Rendah
4 Menonjolnya 1 2 2/2x1=1 Masalah berat harus ditangani
masalah keluarga menyadari dan perlu
Skala: segera mengatasi masalah
2 = masalah berat tersebut.
harus segera
ditangani
1 = masalah tidak
perlu segera
ditangani
0 = masalah tidak
dirasakan
Total Skor 4 1/3

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Novandi Endiarno

Tanggal : 21 juli 2018
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri akut ybd a. Menggali pengetahuan S:
cidera biologis dd keluarga tentang Klien mengatakan
keluhan tentang penyakit hipertensi. penyakit tekanan
karakteristik nyeri b. Berdiskusi dengan darah tinggi tidak
dengan keluarga tentang boleh makan yang
menggunakan tindakan tindakan asin – asin dan
standard instrumen keluarga yang sudah berlemak.
nyeri. dilakukan. O:
c. Memberikan kesempatan Keluarga nampak
keluarga untuk bertanya tertarik dengan
seputar hipertensi. diskusi dengan
mahasiswa
kesehatan.
Keluarga nampak
mengerti tentnag
penjelasan yang
dijelaskan
mahasiswa.
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Melanjutkan
intervensi

Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2. Ketidakmampuan a. Memberikan penyuluhan S:
keluarga merawat pada keluarga tentang Keluarga
anggota keluarga makanan yang harus mengatakan cukup
yang sakit Hipertensi dihindari dan contoh mengerti mengenai
berhubungan dengan menu diet hipertensi. jenis makanan
keluarga tidak b. Monitoring dan evaluasi yang harus
mengetahui jenis terhadap TTV dihindari dan
makanan yang harus c. Membantu keluarga contoh menu diet
dihindari oleh menjauhkan makanan yg Hipertensi.
penderita hipertensi. menyebabkan hipertensi. O:
d. Monitoring dan evaluasi Keluarga tampak
terhadap tekanan darah mengerti dan dapat
pasien di mantri terdekat. menyebutkan 3
dari 5 jenis
makanan yang
harus dihindari,
serta contoh menu
diet hipertensi
A:
Masalah teratasi
sepenuhnya
P:
Menghentikan
intervensi