UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORM PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

IDENTITAS UMUM KELUARGA
a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama: Tn.A Pendidikan : SLTA
Umur: 53 Th Pekerjaan : Perangkat Desa
Agama: Islam Alamat : Seputih
Suku : Madura Nomor Telp : 085220886xxx
b. Komposisi Keluarga :
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Tn.A L 53 Th Kepala Perangkat SLTA
Keluarga Desa
2. Ny.S P 49 Th Istri IRT SD

c. Genogram : Keterangan:

X X X X
: Laki - laki

: Perempuan

: Garis keturunan

: Garis pernikahan

X : Meninggal
: Tinggal serumah
 d. Type Keluarga :
1. Jenis Type Keluarga: Nuclear Family
2. Masalah yang terjadi dengan type tersebut :Tidak ada masalah yang terjadi
dalam Keluarga
e. Suku Bangsa :
1. Asal suku bangsa :Seluruh anggota keluarga berasal dari suku Madura,
Indonesia.
2. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :Apabila ada anggota
keluarga yang sakit, maka keluarga menggunakan alternatif dengan
dilakukan Kerokan.
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan : Keluarga
mengatakan tidak ada kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan.
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
1. Anggota keluarga yang mencari nafkah : Tn.A
2. Penghasilan : 1-2jt
3. Upaya lain : Tn.A memiliki hewan ternak sebagai pekerja sampingan atau
penghasilan sampingan.
4. Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi,dll : Kursi, Tv, Lemari,
Kulkas, Sepeda Motor, Kompor, Tempat Tidur.
5. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan :Keluarga mengatakan bahwa
setiap bulan mengeluarkan biaya sebesar Rp.750.000 untuk pembayaran
Listrik dan Air.
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga:Setiap hari keluarga Tn.A menonton Televisi.
2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
Keluarga Tn.A mempunyai 3 orang anak, anak pertama perempuan dengan
umur 27, anak kedua dengan umur 21, anak ketiga dengan umur 18 tahun.
Maka keluarga Tn.A berada pada tahap perkembangan anak Dewasa.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya : Tn.A
sampai saat ini telah memenuhi tugas perkembangan yaitu menikahkan semua
anak-anaknya, memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar. Tn.A juga
selalu menjaga keintiman pasangan, pembagian peran dan kegiatan rumah
tangga pun telah terpenuhi. Anak pertama,kedua dan ketiga yang telah
menikah telah tinggal sendiri dan mempunyai KK baru.
 c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
1. Riwayat kesehatan keluarga saat ini : Tn.A mengalami sakit asam
urat, kolestrol, dan hipertensi.
2. Riwayat penyakit keturunan : Hipertensi.
3. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi Tindakan
N Keadaan Masalah
Nama Umur BB (BCG/Polio/DP yang telah
o Kesehatan Kesehatan
T/HB/Campak) dilakukan
1 Tn. A 53th Nyeri pada Tidak terkaji Asam Urat Berobat ke
punggung Bidan dan
kaki Dokter
setempat
2 Ny.S 49th Baik Tidak Terkaji - -

4. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan : Bidan dan Dokter

d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya : Dari keluarga Tn.A tepatnya istri,
memiliki riwayat hipertensi.
3. PENKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
1. Luas Rumah: 8x18 M
2. Type Rumah: Permanen
3. Kepemilikan : Pribadi
4. Jumlah dan ratio kamar/ruangan : 3 kamar
5. Ventilasi/cendela: Tidak pernah dibuka.
6. Pemanfaatan ruangan: semua ruangan dimanfaatkan dengan baik.
7. Septic tank: ada, letak 5 meter dari sumber air.
8. Sumber air minum: sumber air minum yang digunakan adalah air
Sumur
9. Kamar mandi/WC: keluarga Tn.A memiliki 1 kamar mandi dan 1 wc
10. Sampah: terdapat tempat sampah di depan rumah, dan terdapat jurang
pembuangan sampah atau untuk pembakaran sampah.
11. Kebersihan lingkungan: lingkungan bersih.
 b. Karakteristik Tetangga dan Keluarga RW
1. Kebiasaan: tetangga klien yang ada di sekitar rumah ramah-tamah.
Warga memiliki kebiasaan dan tradisi mengadakan pengajian tiap 1
kali dalam seminggu dan jika terdapat rumah seorang warga yang
bersifat semi permanen biasanya diperbaiki secara gotong royong.
2. Aturan dan kesepakatan: Warga mempunyai kesepakatan apabila ada
warga yang baru atau ada tamu maka harap lapor pada RT/RW.
3. Budaya:Apabila ada seorang warga yang baru melahirkan maka
dilakukan adat istiadat menjenguk, dilakukan jagong bayi atau Tetelek
c. Mobilitas Geografis Keluarga :sejak Tn.A menikah dengan Ny.S keluarga
Tn.A tinggal di dusun T dan tidak pernah pindah
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :setiap hari keluarga
selalu meluangkan waktu untuk berkumpul. Keluarga klien juga berinteraksi
baik dengan masayarakat sekitar.
4. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:bahasa komunikasi yang digunakan dalam
keluarga dan dengan masyarakat adalah bahasa madura.
b. Struktur Kekuatan Keluarga :klien selalu memberikan nasehat kepada anak-
anaknya bagaimana cara berperilaku yang baik, sopan santun, dan cara
berumah tangga yang baik. Untuk kekuatan keluarga, karena anak-anak dari
Tn.A telah menikah semua maka selalu diselesaikan dengan istrinya.
c. Struktur Peran(peran masing-masing anggota keluarga):
Tn.A
Peran Informal: sampai sekarang menjadi perangkat desa yang disebut Kasun.
Peran Formal: menjadi kepala keluarga, suami, ayah, kakek, mertua dan
menantu.
Ny.S
Peran Formal: menjadi ibu rumah tangga, istri, ibu, nenek, mertua, dan
menantu.
d. Nilai dan Norma Keluarga: keluarga meyakini bahwa kesehatan sangat
penting, menjaga kebersihan, dan memperhatikan kecakupan gizi dalam
keluarga.
5. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif : keluarga klien saling memberikan kasih sayang. Klien selalu
mendukung apa yang dilakukan anggota keluarga selama dalam batas
kewajaran dan tidak melanggar etika dan sopan santun.
b. Fungsi sosialisasi
1. Kerukunan hidup dalam keluarga :antar keluarga menjalin kerukunan
dengan baik.
2. Interaksi dan hubungan dalam keluarga :interaksi antar anggota
keluarga terjalin baik.
3. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :Tn.A
sebagai kepala keluarga.
4. Kegiatan keluarga waktu senggang: merumput dan membantu jualan.
5. Partisipasi dalam kegiatan sosial :keluarga klien ikut gotong royong
serta bersih-bersih lingkungan.
c. Fungsi keperawatan kesehatan
1. Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya :klien mengatakan, ketika minum yang dingin-
dinginlangsung nyeri dan bengkak, keluarga klien mengatakan bahwa
klien mengetahui masalah kesehatan melalui beberapa tenaga
kesehatan seperti Bidan, Dokter, media teevisi dll.
2. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
tepat:apabila ada salah satu anggota keluarga yang sakit atau
mengalami gejala-gejala sakit, maka langsung di bawa ke pelayanan
kesehatan untuk dilakukan pemeriksaaan.
3. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
Keluarga klien mengatakan bahwa, untuk merawat anggota keluarga
yang sakit dilakukan secara bergantian.
4. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat :
keluarga selalu rutin membersihkan lingkungan seperti kandang sapi
yang berada disebelah rumah.
5. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat:
keluarga mampu menggunakan fasilitas kesehatan yang terdekat saja.
 d. Fungsi reproduksi
1. Perencanaan jumlah anak: -
2. Akseptor: -
e. Fungsi ekonomi
1. Usaha pemenuhan sandang pangan:keluarga mampu memenuhi
kebutuhan sandang, pangan dan papan dari pendapatan yang diterima
perbulan sebagai kasun.
2. Pemanfaatan sumber dimasyarakat :keluarga mampu memanfaatkan
fasilitas kesehatan yang ada seperti puskesmas, posyandu balita,
psyandu lansia, dll.
6. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek : Tn.A takut jika sakit yang dirasa lebih parah dan
mengganggu aktivitasnya sebagai perangkat desa.
b. Stressor jangka panjang: kekambuhan penyakit hipertensi dan asam urat.
c. Respon keluarga terhadap stressor : Tn.A selalu menjaga pola makan untuk
tetap menjaga kesehatan dan penyakitnya.
d. Strategi koping : Berdiskusi atau bermusyawarah dengan anggota
keluarganya terutama kepada sang istri.
e. Strategi adaptasi disfungsional : - h
7. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi :keluarga mengatakan bahwa keluarga dan klien ketika berbuka
masih sering mengonsumsi makanan tinggi protein seperti tempe, tahu dll.
Upaya lain : -
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : Tn.A
Umur : 53 Th
L/P :L
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Perangkat Desa
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini: Asam urat
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya: Hipertensi dan Asam Urat selama hampir 6
tahun.
 d. Tanda-tanda vital :
1) TD: 130/90 mmHg,
2) RR: 22 x/menit,
3) Nadi: 70 x/menit,
4) GD: 84,
5) AU: 18,1,
6) S: 36ºC
e. System Cardio Vascular: Tn.A tidak mengalami Nyeri dada, Iktus tidak
tampak teraba di ICS 4-5 Midclavicula sinistra, tidak ada pembesaran
jantung, S1 dan S2 tunggal irama regular
f. System Respirasi: Tn.A tidak mengalami batuk:, Sesak Napas, bentuk dada
simestris, tidak ada fokal fremitus, suara nafas vesikuler.
g. System Gastrointestinal (Gl Tract): Tidak ada Nyeri Perut, Mual dan Muntah,
Diare, bentuk perut buncit.
h. System Persyarafan: Refleks fisiologi normal, kesadaran compos mentis
i. System Muskoloskeletal Adanya pembengkakan pada area punggung kaki
kanan disertai nyeri tekan, sedikit mengalami keterbatasan jalan.
5 5
5 4

j. System Genitalia:
k. BAK dan BAB lancar.
9. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya :keluarga menginginkan walaupun ada
anggota keluarga yang sakit akan tetap bisa melakukan aktivitas ringan yang
biasa dilakukan, agar masalah kesehatan yang dialami tidak semakin parah.
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : keluarga berharap agar tiap dusun
terdapat tenaga kesehatan agar lebih dapat terjangkau dengan mudah oleh
masyarakat.