Lampiran 1

Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping

1. Nama Lengkap : Dianatul Cholidah (KETUA)

NIM : P27820517028
Jurusan/Program Studi : DIII Keperawatan Tuban
Waktu Kegiatan PKM : 3 bulan
2. Nama Anggota :
1. Dinda Ika Rahayu
2. Fatikhatul Mufidah Agustina
3. Yustika Dyah Rahayu
4. Kelvin Anggita Putri

3. Nama dan Biodata Dosen Pembimbing

Nama lengkap dan gelar
Golongan pangkat dan NIP
Jabatan Fungsional
Jabatan Struktural
Jurusan/Program Studi
Program Keahlian
: Wahyuningsih Triana N., S.Kep.,Ns.,M.Kes
: 19711128199603201
: Dosen
: Sub. Unit Laboratorium
: Prodi DIII Keperawatan Tuban
: Keperawatan Ibu dan Anak
Lampiran 2

Justifikasi Anggaran Kegiatan

A. Bahan Habis Pakai

Material Kuantitas Harga satuan Biaya

Leaflet 50 lembar Rp 2.000,00 Rp 100.000,00
Booklet 30 buah Rp 10.000,00 Rp 300.000,00
Stiker 100 lembar Rp 1.000,00 Rp 100.000,00
Penggandaan dan penjilitan 5 paket Rp 25.000,00 Rp 125.000,00

ATK 1 paket Rp 150.000,00 Rp 150.000,00

Banner 1 buah Rp 150.000,00 Rp 150.000,00
Sayuran Rp 175.000,00 Rp 175.000,00
Buah-buahan Rp 200.000,00 Rp 200.000,00
Air Galon 1 galon Rp 20.000,00 Rp 20.000,00
Rempah Rempah 1 paket Rp 30.000,00 Rp 30.000,00
Pelengkap masak lainnya Rp 100.000,00 Rp 100.000,00
Celemek 10 buah Rp 25.000,00 Rp 250.000,00
Tisue Besar 5 buah Rp 10.000,00 Rp 50.000,00
Sub Total Rp 1.750.000,00
B. Lain- Lain
Kegiatan Kuantitas Harga Satuan Biaya
Konsumsi 30 orang Rp 10.000,00 Rp 300.000,00
Souvenir 30 orang Rp 30.000,00 Rp 900.000,00
Sewa peralatan masak 1 Paket Rp 100.000,00 Rp 100.000,00
Jasa Petugas Kebersihan 2 orang Rp 50.000,00 Rp 100.000,00
Sub Total Rp 1.400.000,00
C. Perjalanan
Justifikasi
Kegiatan Kuantitas Harga Satuan Biaya
Pemakaian
Perjalanan ke Presentasi 5 orang Rp 300.000,00 Rp 1.500.000,00
Surabaya Konsultasi 2 orang Rp 175.000,00 Rp 350.000,00
Sub Total Rp 1.850.000,00
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama lengkap : Dianatul Cholidah

NIM : P27820517028

Jurusan/Program Studi : Keperawatan/ Prodi D III Keperawatan Tuban

Jabatan : Ketua

Menyatakan bahwa kami ketua telah menyusun protokol pengabdian masyarakat yang
berjudul : Pendampingan dan tutorial pada ibu tentang cara mengolah makana kudapan
bergizi sebagai upaya meningkatkan status gizi balita di Kecamatan Merakurak ,dengan
jumlah usulan dana sebesar Rp 5.000.000,00 . Apabila protokol ini disetujui maka kami
secara bersama sama dengan anggota akan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
pengabdian ini sampai tuntas sesuai dengan persyaratan yang dituangkan dalam surat kontrak
perjanjian.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan ditandatangani bersama sehingga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Tuban ,

Ketua

Dianatul Cholidah
NIM. P27820517028
Lampiran 5

Kuesioner

IDENTITAS
KODE =………………………(Diisi peneliti)
NAMA =………………………
UMUR IBU =………………………Tahun
UMUR ANAK =....................................bulan/tahun
PEKERJAAN =……………………….
PENDIDIKAN =.....................................

 Kuisioner Pengetahuan
A. JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN TANDA SILANG (X)

1. Apa yang dimaksud makanan kudapan/camilan?

a. Makanan selingan yang bergizi
b. Makanan utama
c. Sarapan pagi
2. Berapa kali sehari pemberian makan camilan/kudapan?
a. 5 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 4 kali sehari
3. Jarak pemberian makanan kudapan/camilan ?
a. 1-2 jam sebelum atau sesudah makan
b. 4 jam sebelum/sesudah makan
c. 30 menit sebelum/sesudah makan
4. Contoh makanan kudapan/camilan pada balita ?
a. Potongan buah, puding susu, roti panggang, yougurt, sereal
b. Sayur, daging, nasi
c. Keripik, es krim, mie instan, pentol
5. Syarat-syarat makanan sehat yang baik untuk tumbuh kembang balita?
a. Tidak mengandung 3P (pewarna, pengawet, perasa), memiliki kandungan nutrisi
lengkap, dan diolah dengan alat yang bersih
b. Menggunakan penyedap rasa, penggunaan pewarna makanan
c. Pengunaan minyak goreng yang berulang-ulang
  Kuesioner Perilaku
B. ISI/PILIHLAH JAWABAN DARI PERTANYAAN DIBAWAH INI, “YA” DAN
“TIDAK”.
1. Apakah anda memberikan makanan kudapan/camilan setiap hari ?
Ya Tidak
2. Apakah anda dalam mengolah makanan camilan menggunakan pengawet ?
Ya Tidak
3. Apakah anda dalam mengolah makanan camilan menggunakan penyedap rasa ?
Ya Tidak
4. Apakah anda dalam mengolah makanan camilan menggunakan pewarna ?
Ya Tidak
5. Apakah anda pernah membuat makanan kudapan/camilan seperti puding susu, roti
panggang,dan potongan buah ?
Ya Tidak
6. Apakah anda pernah membuat makanan kudapan/camilan seperti mie instan,
pentol, dan sosis ?
Ya Tidak

JAWABAN :

A. Kuesioner Pengetahuan
1.A
2.B
3.A
4.A
5.A

B. Kuesioner Perilaku

Soal 1-5 jika dijawab “Iya” di skor 1(satu), jika dijawab “tidak” di skor 0 (nol)

Soal 6 jika dijawab “Iya” di skor 0 (nol) jika dijawab “tidak” di skor 1(satu),
Lampiran 6

Lembar Wawancara Sebelum dan Sesudah Pendampingan dan Tutorial

No Status gizi balita Pola pemberian Pola asuh Masalah yang

Res makanan kudapan dihadapi
. terkait
pemberian
makanan
kudapan
SBM SDH SBM SDH SBM SDH