DEWAN PENGURUS PUSAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

TAHUN 2020
Graha DPP PPNI: Jl. Lenteng Agung Raya No 64 RT 006/RW 008 Kec.
Jagakarsa Jakarta Selatan 12610;
Telp: +6221 2271 0272 www.inna-ppni.or. id;dppppni@gmail.com; Badan
Hukum: AHU-93.AH.01.07 Tahun 2012 AHU-133.AH.01.08 Tahun 2015
tentang Perubahan Pengawas dan Pengurus

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 Kegiatan Belajar II

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Pada Pasien Trauma

DES KR IPS I
Modul ini membahas pemenuhan kebutuhan pasien gawat darurat yang mengalami kasus
trauma. Modul ini menguraikan beberapa penyakit dan respons pasien akibat kondisi
gawat darurat yang di sebabkan oleh kondisi trauma serta asuhan keperawatan yang dapat
diberikan kepada pasien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan
mengintegrasikan ilmu-ilmu dasar seperti kebutuhan dasar manusia, ilmu biomedik,
farmakologi, ilmu gizi, ilmu penyakit dalam dan ilmu bedah dengan memperhatikan
aspek profesionalitas, etis dan legal. Modul ini fokus pada kasus trauma kepala,
pneumothoraks, trauma abdomen, luka bakar dan fraktur.

Kompetensi/ Capaian Pembelajaran

Setelah menyelesaikan modul ini, apabila mahasiswa diberikan kasus pasien yang
mengalami kegawatdaruratan yang di sebabkan oleh non trauma, peserta mampu:
a. Menganalisis hasil pengkajian keperawatan primer dan sekunder pada kasus
b. Menegakkan diagnosis keperawatan dengan tepat berdasarkan hasil pengkajian pada
kasus
c. Memutuskan rencana asuhan keperawatan dengan tepat berdasarkan diagnosis
keperawatan yang ditegakkan pada kasus
d. Menyusun evaluasi keperawatan yang tepat terhadap efektifitas intervensi keperawatan
pada kasus
 U R AI A N M A TE R I

A. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Fraktur

1. Pengertian
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang. Jenis keparahan fraktur
bervariasi tergantung lokasi dan jenis fraktur. Meskipun fraktur terjadi pada semua
rentang umur, fraktur sering terjadi pada orang-orang yang mengalami trauma dan
orang tua (lansia)

2. Pengkajian Keperawatan
Data subjektif: mengeluh nyeri
Data objektif: tampak meringis, bersikap protektif (mis. waspada, posisi meghindari
nyer), gelisah, frekuensi nadi meningkat, berfokus pada diri sendiri, tekanan darah
meningkat, kerusakan jaringan, perdarahan, kemerahan, hematoma, krepitasi, hilang
fungsi, kelainan bentuk, edema.

3. Diagnosis Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanis

4. Intervensi Keperawatan
a. Manajemen Nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Berikan terapi nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetic

b. Pembidaian
 Periksa kebutuhan dilakukan pembidaian
  Periksa bagian distal area cedera (mis. pulsasi nadi, pengisian kapiler, gerakan
motorik, dan sensasi) pada bagian tubuh yang cedera
 Monitor adanya perdarahan pada area yang cedera
 Identifikasi material bidai yang sesuai (mis. lurus dan keras, Panjang bidai
melalui dua sendi)
 Tutup luka dengan balutan
 Atasi perdarahan sebelum bidai di pasang
 Minimalkan pergerakan, terutama pada bagian yang cedera
 Berikan bantalan pada bidai
 Imobilisasi sendi di atas dan di bawah area cedera
 Pasang bidai pada posisi tubuh seperti saat ditemukan
 Anjurkan membatasi gerak pada area cedera

5. Evaluasi Keperawatan
a. Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: keluhan nyeri menurun, meringis
menurun, bersikap protekrif menurun, gelisah menurun, frekuensi nadi membaik,
berfokus pada diri sendiri menurun, tekanan darah membaik.
b. Integritas jaringan meningkat dengan kriteria hasil kerusakan jaringan
menurun, nyeri menurun, perdarahan menurun, kemerahan menurun, hematoma
menurun.

B. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Luka Bakar

1. Pengertian
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat panas, bahan kimia, radiasi, luka dingin
atau arus listrik. Dalam kasus yang paling parah menyebabkan kerusakan jaringan yang
tidak dapat diperbaiki.

2. Pengkajian Keperawatan
Data subjektif: mengeluh lemah, mengeluh haus
Data objektif: frekuensi nadi meningkat, nadi terba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit
meningkat, pengisian vena menurun, status mental berubah, konsentrasi urine
 meningkat, kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan,
hematoma.

3. Diagnosis Keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan dengan evaporasi
2. Risiko syok dibuktikan dengan kekurangan volume cairan
3. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan bahan kimia iritatif, suhu
lingkungan yang ekstrem, efek samping terapi radiasi.

4. Luas Luka Bakar

Untuk menentukan luas bagian tubuh yang terkena luka bakar dipergunakan rumus
“Rule of Nines” atau hukum sembilan yaitu membagi daerah tubuh yang terbakar
dengan presentase 9 ( lihat gambar ) misal bila terkena seluruh
• Kepala dan leher :9%
• Dada :9%
• Perut :9%
• Punggung :9%
• bokong :9%
• Lengan & tangan kanan : 9 %
• Lengan & tangan kiri : 9 %
• Paha kanan :9%
 • Paha kiri :9%
• Betis - kaki kanan :9%
• Betis - kaki kiri :9%
• Perineum & genitalia : 1 %
Cara lain menghitung luka bakar adalah dengan menggunakan luas telapak
tangan penderita sebagai referensi, satu telapak tangan luasnya 1% luas tubuh.

5. Penatalaksanaan luka bakar

1) Perawatan luka bakar
• Perawatan awal pasien yang terkena luka bakar adalah pemberian cairan
intravena yang adekuat dengan diberikanya cairan resusitasi
• Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan
perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah
pada 4 jam pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah
pada 24 jam pertama setelah luka bakar. Prinsip dari pemberian cairan pertama
kali adalah pemberian garam ekstraseluler dan air yang hilang pada jaringan
yang terbakar, dan sel-sel tubuh.
• Rumus baxter atau formula parkland adalah rumus yang digunakan menghitung
cairan resusitasi pada pasien luka bakar.
• Rumus Baxter : Jumlah cairan resusitasi yang dibutuhkan dalam 24 jam : 4 ml
x Berat badan (Kg) x % presentase luas luka bakar.
Catatan : setengah larutan diberikan dalam 8 jam pertama, dan setengah
sisanya diberikan 16 jam setelahnya.

4. Intervensi Keperawatan
a. Manajemen Hipovolemia
 Periksa tanda dan gejalan hipovolemia
 Monitor intake dan output cairan
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan asupan cairan oral
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
 b. Pencegahan Syok
 Monitor status kerdiopulmonal (mis. frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)
 Monitor status cairan (mis. masukan dan haluaran urine, turgor kulit, CRT)
 Berikan oksgen untuk mempertahankansaturasi oksien >94%
 Pasang jalur IV
 Pasang kateter urine untuk memantau produksi urine
 Kolaborasi pemberian IV
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi
c. Perawatan Luka
 Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau permbersih isotonic
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
 Kolaborasi prosedur debridement
 Kolaborasi pemberian antibiotik

5. Evaluasi Keperawatan
a. Status cairan membaik dengan kriteria hasil kekuatan nadi meningkat, output
urine meningkat, membrane mukosa lembab, dyspnea menurun, frekuensi nadi
membaik, tekanan darah membaik, tekanan nadi membaik, turgor kulit membaik,
hematokrit membaik.
b. Tingkat syok menurun dengan kriteria hasil kekuatan nadi meningkat, output
urine meningkat, akral hangat, tekanan arteri rata-rata membaik, tekanan darah
sistolik dan diastolik membaik, tekanan nadi membaik, frekuensi nadi membaik,
pengisian kapiles membaik
c. Integritas jaringan meningkat dengan kriteria hasil kerusakan jaringan
menurun, nyeri menurun, perdarahan menurun, kemerahan menurun, hematoma
menurun.
C. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Cedera Kepala
1. Pengertian
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma pada kulit kepala, tengkorak,
dan otak. Cedera kepala berdasarkan patologi dibagi menjadi dua, cedera kepala primer
merupakan cedera awal yang menyebabkan gangguan integritas fisik, kimia, dan listrik
dari sel di area tersebut yang menyebabkan kematian sel. Cedera kepala sekunder
merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut yang terjadi setelah
trauma sehingga meningkatkan TIK yang tak terkendali, meliputi respon fisiologis
cedera otak, termasuk edema serebral, perubahan biokimia dan perubahan
hemodinamik serebral, iskemia serebral, hipotensi sistemik, dan infeksi lokal atau
sistemik

2. Pengkajian Keperawatan
Data Subjektif: sakit kepala
Data objektif: tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi melebar, tingkat
kesadaran menurun, respon pupil melambat atau tidak sama, bradikardi, pola napas
irregular, refleks neurologis terganggu, gelisah, agitasi, muntah (tanpa disertai mual),
fungsi kognitif terganggu, papiledema.

3. Diagnosis Keperawatan
a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral
b. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan embolisme, hipertensi atau
hiperkolesterolnemia
c. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan
napas

4. Intervensi Keperawatan
a. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (edema serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
 Berikan posisi elevasi kepala 15 – 30 derajat
  Hindari manuver Valsava
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis

b. Pemantauan Tekanan Intrakranial

 Monitor peningkatan tekanan darah
 Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
 Monitor penuruan frekusi jantung
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau ketidaksimstrisan pupil
 Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
 Dokumentasikan hasil pemantauan

c. Manajemen Jalan Napas

 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas wheezing
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Ajarkan terknik batuk efektif
 Kolaborasi pemberian bronkodilator

5. Evaluasi Keperawatan
a. Perfusi serebral meningkat dengan kriteria hasil: tekanan darah sistolik 100 – 120
mmHg, tekanan darah disatolik 80 – 90 mmHg, refleks pupil membaik, refleks
neurolgis membaik, gelisah menurun, agitasi menurun, muntah menurun, fungsi
kognitif membaik, papilledema menurun.
b. Bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil batuk efektif meningkat,
produksi sputum menurun, mengi menurun, wheezing menurun.
 REFERENSI
Curtis, K., & Ramsden, C. (2016). Emergency and Trauma Care for Nurses and Paramedics.
Australia: Elsevier.
Crouch, R., Chaters, A., Dawood, M., & Bennett, P. (2017). Oxford Handbook of Emergency
Nursing (2nd ed.). UK: Oxford University Press.
Emergency Nurses Association (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). St.
Louis: Saunders Elsevier.
Emergency Nurses Association (2010). Sheehy’s Emergency Nursing, Principles and Practice
(6th ed.). St. Louis: Mosby Elsevier.
Hodge, A., Hugman, A., Varndell, W., Howes, K. (2013). ‘A review of the quality
assurance processes for the Australasian Triage Scale (ATS) and implications for
future practice’, Australasian Emergency Nursing Journal. College of Emergency
Nursing Australasia, 16(1), pp. 21– 29. doi: 10.1016/j.aenj.2012.12.003.
Lemone, P., M. Burke, K., Bauldoff, G., & Gubrud, P. (2017). Medical- Surgical Nursing
Critical Thinking for Person-Centred Care. (K. Millar, Ed.) (6th editio, Vol. 3).
Melbourne: Pearson Education.
PERKI. (2015). Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Jakarta: Centra
Communications.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik
(1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan
(1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Potter, P.A., Perry, A.G., Stockert, P.A., & Hall, A.M. (2017). Fundamentals of Nursing (9th
ed.). St. Louis: Elsevier/Mosby.
Tscheschlog, B.A, & Jauch, A. (2015). Emergency Nursing, Made Incredibly Easy (2nd ed.).
USA: Wolters Kluwer Health.