ASUHAN KEPERAWATAN

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Pasien Luka bakar

1.Pengkajian
a. Identitas klien dan keluarga
1).Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, suku bangsa,
tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor registrasi dan adekuat.
2).Identitas penanggung jawab.
Meliputi nama, jenis kelamin, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
b. Riwayat kesehatan
1). Keluhan utama
Biasanya pasien dengan luka bakar mengeluh adanya nyeri, tergantung dari
derajat luka bakar dan luasnya luka bakar juga menentukan beratnya nyeri.
Misalnya daerah wajah akan lebih mengalami nyeri yang lebih berat bila
dibandingkan dengan daerah ekstrimitas. Selain itu luka bisa disertai dengan tanda-
tanda syok seperti penurunan kesadaran, tanda-tanda vital yang tidak stabil.
2). Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dikaji pasien mengeluh Nyeri pada daerah yang terkena luka bakar, napas
sesak, sering merasa haus dan tidak napsu makan
3). Riwayat Kesehatan Dahulu
Perlu dikaji apakah pernah mengalami luka bakar sebelumnya, riwayat pengobatan luka
bakar terdahulu.Kaji riwayat penyakit jantung, ginjal, paru-paru dan DM.
4). Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adakah riwayat penyakit yang sama pada keluarga klien seperti yang dialaminya
sekarang. Apakah dalam keluarga klien ada yang punya penyakit keturunan seperti asma,
jantung dan DM.
5). Struktur keluarga
Menggambarkan kedudukan klien dalam keluarga.
c. Data Biologis
Untuk mengetahui aktivitas antara di rumah dan di rumah sakit meliputi pola makan, tidur,
kebersihan dan eliminasi.
d. Pemeriksaan Fisik
1). Keadaan umum
Biasanya tanda-tanda syok seperti penurunan kesadaran dapat dialami oleh pasien dan
tanda-tanda vital tidak stabil.
2). Sistem pernafasan
Bila terjadi luka bakar didaerah wajah, leher, dan dapat memungkinkan terjadinya
obstruksi jalan napas yang menyebabkan gangguan pertukaran gas, selain itu jaringan
nekrosis dari luka bakar dapat mengelurkan burn toksin ke dalam sirkulasi sistemik yang
menyebabkan disfungsi paru-paru sehingga terjadi ARDS.
3). Sistem kardiovaskular
Terjadinya penurunan curah jantung akibat kehilangan cairan dan berkurangnya
volume vaskular.Terjadinya penurunan tekanan darah yang merupakan awitan shock luka
bakar.
4). Sistem pencernaan
Respon umum yang terjadi pada pasien luka bakar lebih dari 20 % adalah penurunan
aktivitas gastrointestinal hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan
neurologik serta respon endokrin terhadap adanya luas luka bakar.
5). Sistem urinaria
Riwayat adanya haluaran urine dapat tidak memadai sebagai akibat dari kehilangan
cairan yang merupakan permulaan terjadinya gagal ginjal akut.
6). Sistem persyarafan
Biasanya ditemukan nyeri yang hebat dan perubahan status mental yang merupakan
gejala awal terjadinya syok hipovolemik.
7). Sistem muskuloskeletal
Jarang ditemukan kelainan atau perubahan tetapi dapat juga terjadi kontraktur akibat
otot yang tidak digerakan.
8). Sistem integumen
Kerusakan system integumen yang terjadi akibat luka bakar digambarkan dengan
adanya bulae, bahkan dapat terjadi kehilangan lapisan kulit akibat luka bakar yang dalam.
A. Data psikologi
Klien dengan luka bakar sering mengalami gangguan psikologi berupa kecemasan yang
meningkat akibat nyeri yang tidak bisa ditanggulangi.Dan terdapatnya perubahan struktur
tubuh akibat kerusakan integritas kulit.
B. Data Sosial
Data yang diambil dari klien mengenai hubungan sosialnya dengan keluarga dan gaya
hidup klien. Klien dengan luka bakar menjadi tidak percaya diri dalam bergaul karena takut
dia tidak di terima didalam masyarakat akibat struktur tubuhnya yang berubah.
C. Data spiritual
Kemungkinan terjadi perubahan dalam aktifitas spiritual yang disebabkan karena kondisi
luka bakar.
D. Data Penunjang
1. Hitung darah lengkap
Peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sampai dengan perpindahan atau
kehilangan cairan.
2. Elektrolit
Kalium dapat meningkat pada awal sampai dengan cedera jaringan atau kerusakan sel
darah merah dan penurunan fungsi ginjal.
3. Rontgen dada
Dapat tampak normal pada paska luka bakar dini meskipun dengan cedera inhalasi,
namun cedera inhalasi sesungguhnya akan tampak saat foto torax, kerusakan bagian-bagian
paru.
4. EKG
Tanda ischemia, disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.
2. Analisa Data
Data yang sudah ada dikumpulkan kemudian dikelompokkan berdasarkan masalahnya
kemudian dianalisa sehingga menghasilkan masalah keperawatan yang nantinya akan
terjadi diagnosa keperawatan.
3. Diagnosa Keperawatan yang muncul
A. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal, contoh luka, peningkatan kebutuhan: status hipermetabolik, ketidak cukupan
pemasukan, kehilangan perdarahan.
B. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak ade kuat:
kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik, pertahanan sekunder tidak adekuat,
penurunan Hb, penekanan proses inflamasi.
C. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan edema,
manipulasi jaringan kerja contohnya debridement.
D. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status
hipermetabolik, katabolisme protein.
E. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial atau luka bakar dalam).
F. Perubahan gangguan citra tubuh: penampilan, peran berhubungan dengan krisis
situasi: kejadian traumatik, peran pasien terganggu, kecacatan, nyeri.
4. Perencanaan

a. Resiko tinggi Defisit volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute
abnormal, contoh luka, peningkatan kebutuhan : status hipermetabolik, ketidak cukupan
pemasukan, perdarahan.

Tujuan : Defisit volume cairan tidak terjadi

Kriteria hasil :

1. Haluaran urine individu adekuat

2. Tanda vital stabil
3. Membran mukosa lembab
 Intervensi Rasional
1. Awasi tanda vital, cvp, perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi. 1. Memberikan pedoman untuk menggantikan cairan dan mengkaji respon kardiovaskular

2. Secara umum, penggantian cairan harus difiltrasi untuk meyakinkanrata-rata haluaran urine. Urine dapat
2. Awasi haluaran urine dan observasi warna urine
tampak hitam kemerahan, pada kerusakan otot massif sehubungan dengan adanya darah dan mioglobin.

3. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi, dan kehilangan evaporasi besar
3. Perkirakan drainage luka dan kehilangan yang tak tampak dapat mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran urine.

4. Pertahankan pencatatan kumulatif Jumlah dan tipe pemasukan cairan 4. Penggantian masip/cepat dengan tipe cairan berbedadan fluktuasi kecepatan pemberian memerlukan
tabulasi ketat untuk mencegah ketidak seimbangan dan kelebihan cairan.

5. Obeservasi distensi abdomen, hematemesis, faeces hitam 5. Stress (curling ulkus) terjadi pada setengah dari semua pasien luka bakar berat.

Kolaborasi
6. Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah urine statis.
6. Pasang/pertahankan kateter urine tak menetap

7. Pasang/pertahankan kateter IV 7. Memungkinkan infus cairan cepat

8. Awasi pemeriksaan laboratorium 8. Mengidentifikasi kehilangan darah dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.

9. Larutan pembersih yang kurang lebih sama dengan cairan jaringan dapat meminimalkan perpindahan cairan
9. Berikan obat sesuai indikasi : Tambahkan elektrolit pada air yang digunakan untuk debridemen
osmotik
luka.
c. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan edema,
manipulasi jaringan kerja, contoh debridement

Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi

Kriteria hasil :

1. Pasien melaporkan rasa nyeri dalam batas yang dapat di toleransi

2. Wajah tenang dan rileks
3. Mengekspresikan kemampuan peningkatan jumlah jam tidur
 Intervensi Rasional
1. Tutup luka sesegera mungkin kecualai perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara 1. Suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pamajanan pada ujung saraf.
terbuka.
2. Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema, setal
2. Tinggikan ekstermiatas luka bakar secra periodik perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta resiko kontraktur sendi.

3. Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri

3. Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi

4. Gerakan dan latihan dapat menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot. Latihan tergantung
4. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi
pada lokasi dan luas cedera

5. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu pengahangat, penutup tubuh hangat
6. Kaji keluhan nyerim, perhatiakan lokal/karakter danintesitas skala 1-10
7. Lakukan penggantian balutan dan debredemen.
5. Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor sumber panas ekstermitas perlu untuk
mencegah menggigil
6. Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/kerusakan tetapi
biasanya paling berat selama ganti balutan dan debridemen.

8. Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tak sakit perubahan posisi 7. Menurunkan terjadinya distres fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan
dengan sering debridemen.

9. Dorong penggunaan teknih manejemen stres, contoh relaksasi progresif, napas dalam, bimbingan 8. Meningkatkan relaksasi menburunkan tegangan otot dan kelelahan umum
imajinasi, dan visualisasi.
9. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksai dan meningktakan rasa kontorl yang dapat
10. Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk usia/kondisi menurunka ketergantungan farmakologis

11. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan 10. Membantu mengurangi konsentrasi nyeri yang dialami dan memfokuskan kembali perhatian

11. Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepso nyeri/kemampuan koping menurun

Kolaborasi :

12. Metode IV sering digunakan pada awal untuk memasimalkan efek obat.
12. Berikan analgesik sesuai indikasi
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

Tujuan :

Kriteria Hasil :

1.) Menunjukan regenerasi jaringan

2.) Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
 Intervensi Rasional
Mandiri
Praoperasi
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. 1. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada area graft.
2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. 2. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan graft.
Pascaoperasi
3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi, contoh : 3.
a. balutan biosintetik a. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupasnya secara spontan kulit repitelisasi.
Berguna untuk bebas jaringan parut luka bakar ketebalan parsial menunggu autograft karena
dapat menetap ditempatnya 2-3 minggu atau lebih lama dan permeabel sampai agen
antimikrobial topikal.
b. Balutan sintetik b. Balutan hidroaktif yang melekat pada kulit untuk menutupi luka bakar ketebalan parsial kecil
dan interaksi dengan eksudat luka untuk membentuk jel lembut yang membantu sisi donor.
c. Op-site c. Tipis, transparan, elastik, tahan air balutan oklusif (permeabel pada kelembaban dan udara)
yang digunakan untuk menutup luka ketebalan parsial bersih dan membersihkan sisi donor.
4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang di inginkan dan imobilisasi area 4. Menurunkan pembengkakan/ membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan di bawah
bila di indikasikan. graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
5. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi, contoh berlubang, 5. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif (antara
petroleum, tak berperekat. balutan graft dan bagian luarnya) untuk menghilangkan robekan dari epitel baru/melindungi
jaringan yang telah sembuh.
6. Evaluasi sisi warna graft dan donor; perhatikan adanya/tak adanya penyembuhan. 6. Mengevaluasi keefektifan sirkulasi dan mengidentifikasi komplikasi.
7. Cuci sisi luka dengan sabun ringan, cuci dan oleskan dengan lotion beberapa waktu dalam sehari, 7. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk
setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. mempertahankan kelenturan.
8. Aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril atau gulung dengan lidi kapas steril. 8. Bleb berisi cairan mencegah graft melekat pada jaringan di bawahnya.
Kolaborasi 9.
9. Siapkan/bantu prosedur bedah/balutan biologis. Contoh : a. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri atau orang yang sudah meninggal, digunakan untuk
a. Homograft (alograft) penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam (tes graft),
untuk menutup luka terbuka secara cepat setelah eskarotomi untuk melindungi jaringan
granulasi.

b. Heterograft (xenograft, porcine) b. Kulit graft diambil mungkin dari binatang dengan penggunaan yang sama untuk homografi atau
untuk menutup autograft yang berlubang.
c. Autograft c. Kulit graft diambil dari bagian pasien yang tidak cidera; mungkin ketebalan penuh atau ketebalan
parsial.