LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.SLF. DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 %

DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY

DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11 13 MARET 2002

( Disusun Sebagai Bahan Laporan Kasus Praktek Keperawatan Profesi di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

Oleh:

SUBHAN
NIM 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Dengan judul:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. SLF. DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 % DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

TANGGAL 11 13 MARET 2002

DISAHKAN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS Di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tanggal 14 Maret 2002

PEMBIMBING AKADEMIK,

PEMBIMBING RUANGAN,

T J U T J U K, S.KP

ENDANG , SST

A.

KONSEP DASAR MEDIS

1.

Definisi Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001). Luka Bakar adalah keadaan sakit yang dapat membawa pemderitaan pada morbiditas yang sangat kompleks dan merupakan trauma yang paling berpotensi menyebabkan gangguan berat integritas penampakan dan psikologis apabila berpotensi menyebabkan gangguan berat integritas ( Teddy O.H SMF Bedah Plastik RSUD Dr. Soetomo)

2. a.

Etiologi Luka bakar termal Agen pecendera dapat berupa api, air panas, ataukontak dengan objek panas, luka bakar api berhubungan dengan asap/cedera inhalasi (cedera terbakar, kontak dan kobaran api). b. Luka bakar listrik. Terjadi dari tife/voltase aliran yang menghasilkan proporsi panas untuk tahanan dan mengirimkan jalan sedikit tahanan (contoh saraf memberikan tahanan kecil dan tulang merupakan tahanan terbesar) Dasar cedera menjadi lebih berat dari cedera yang terlihat. c. d. Luka bakar kimia. Terjadi dari tife /kandungan agen pencedera, serta konsentrasi dan suhu agen. Luka bakar radiasi. Luka bakar bila terpapar pada bahan radioaktif dosis tinggi. (Doenges E.M,2000) &(long,1996)

3.

Patologi Jejas sel mulai pada suhu 44oC makin tinggi suhu naik diatas angka ini makin cepat kerusakan terjadi, sedangkan kerusakan ini memerlukan beberapa menit bila suhu 44 oC dan akan memerlukan beberapa detik bila 1000 oC atau lebih, jejas bahwa derajat dan luasnya kerusakan akan ditentukan oleh suhu (penyebab) , besarnya agen pembakar dan lamanya pemaparan serta derah yang terkena : seperti pengaruh telapak tangan yang

tebal karena lapisan tanduk pada pekerja tangan dan pakaian yang dipakai, perfusi pada jaringan yang kurang akan mendapat kerusakan yang lebih berat dari pada yang penuh dengan peredaran darah. (Dudley,AF hugh,1992) 4. a. Fase Luka Bakar Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O 2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi. b. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1) 2) 3) c. Proses inflamasi dan infeksi. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. Keadaan hipermetabolisme. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. 5. a. Klasifikasi Luka Bakar Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Ketebalan partial superfisial /sebagian lapisan permukaan kulit (tingkat I) Lebih

jaringan Penyebab Penampilan Warna Epidermis, Jilatan api, Kering tidak ada Bertambah bagian dermis uap violet (terbakar oleh matahari). air gelembung. minimal atau tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas. Blister besar dan Berbintiklembab yang bintik merah. sinar ultra Oedem

Perasaan Nyeri, gatal, hiperestetik

dalam Epidermis

Kontak dengan atau bahan panas kepada pakaian. Jilatan langsung kimiawi. Sinar ultra violet.

Sangat

dari ketebalan dan partial/sebagian dermis lapisan lebih dalam (tingkat II) sial Dalam Superfi kulit

yang nyeri,

bahan air ukurannya bertambah besar.

kurang jelas, hiperestetik putih, coklat,

Pucat bial ditekan pink, daerah bila tekanan dilepas coklat.

padat.yang dengan ujung jari, merah Jilatan api berisi kembali.

Ketebalan sepenuhnya/ kulit Baik bagian dalam (tingkat III)

Epidermis, Kontak dan jaringan dengan atau padat. Nyala api. Kimia. Kontak dengan arus listrik.

Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit, mengelupas. seperti terlihat kulit mengelupas. Gelembung jarang, dindingnya tipis, membesar. Tidak ditekan. pucat bila sangat tidak hitam, coklat sedikit sakit. darah tua. arang Hitam. dibawah Merah. yang Rambut mudah lepas dicabut. bila

seluruh lapisan dermis, dermis subkutan

bahan cair Pembuluh

Derajat Iv kulit

Semua ditambah dengan otot tulang dan

Listrik

hangus,

hancur, Hitam

Sedikit nyeri

Semua lapisan diatas

edema, imobilisasi

b.

Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher 2) Lengan masing-masing 9% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% 4) Tungkai maisng-masing 18% 5) genetalia/perineum Total : 9% : 18% : 36% : 36% : 1% : 100%

9% 9% Depan 18 % Punggung 18 % 9%

1% 18 % 18%

Gambar.1 aturan sembilan memperkirakan luasnya luka bakar (Dudley A.F.Hugh,1992) c. Berat ringannya luka bakar American college of surgeon membagi dalam:

1) a) Tingkat II b) Tingkat III

Parah critical: : 30% atau lebih. : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas. 2) a) Tingkat II b) Tingkat III 3) a) Tingkat II b) Tingkat III 6. Sedang moderate: : 15 30% : 1 10% Ringan minor: : kurang 15% : kurang 1%

Patofisiologi Luka Bakar

Sel darah merah Metabolik rate

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Anemia

pe Glukoneogenesis dan glikogenesis

pe kebutuhan oksigen

Resiko infeksi

Pe aldosterone

pe sekresi Adrenal

Luka Bakar Luas

pe depresi miokard

Hilangnya cairan (H2O

pe Insufisiensi miokard

pe pengeluaran katekolamin

Hypo volemia

pen cardiak output

pe aliran ginjal

Vasokntriksi

pe perfusi jaringan

Splenic flow Retensi Na+ pe filtration glomerulus Hipoksia hepar Resiko kerusakan Pertukaran gas Acidosis

Kehilangan K+

Gagal ginjal

Gagal hepar

( Hudak & Gallo; 1997) & (Long, 1996)

o o o o o

Gangguan perfusi jaringan Resiko kekurangan volume cairan Nyeri Ansietas Kerusakan mobilitas fisik

Injury thermal

inflamasi

Pengeluaran Vasokontriksi histamin

Permeabilitas kapiler me

Kebocoran protein me

pe tekanan darah

Keluarnya cairan dari sel yang rusak(edema)

hypoproteinnemia

Gangguan Aliran darah me

pe cairan intravaskuler

me tekanan osmotik plasma

Shock hypovolemik

7. PerubaHan Pergeser an cairan ekstra

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam 18/24 jam pertama) Mekanisme Dampak dari... Mekanisme Dampak dari... Vaskuler ke insterstitial. Hemokonsentras Interstitial ke Hemodilusi. i oedem pada vaskuler. lokasi luka

seluler. Fungsi renal.

Aliran berkurang

darah

bakar. renal Oliguri. karena

Peningkatan desakan meningkat. Kehilangan melalui (normal

aliran Diuresis. darah Na+ Defisit sodium. diuresis kembali

darah renal karena

desakan darah turun dan Kadar sodium/ natrium. CO berkurang. Na+ direabsorbsi melalui tertahan Kadar potas sium. eksudat dalam oleh Defisit sodium. dan cairan

ginjal, tapi kehilangan Na+

setelah 1 minggu). K+ bergerak kembali Hipokalemi. ke dalam sel, K+ terbuang hari setelah melalui luka protein Hipoproteinediuresis (mulai 4-5

oedem. K+ dilepas sebagai akibat Hiperkalemi cidera darah berkurang karena fungsi protein berkurang. Kehilangan dalam jarinagn merah, sel-sel K+ renal ekskresi

Kadar protein. Keseimbangan nitrogen. Keseimbnagan asam basa.

bakar). ke Hipoproteinemia. Kehilangan waktu

jaringan

akibat

berlangsung mia. Keseimbangan

kenaikan permeabilitas. Katabolisme jaringan, Keseimbangan kehilangan protein dalam nitrogen negatif. jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan. Metabolisme anaerob Asidosis karena perfusi jarinagn metabolik. berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan kehilangan retensi bikarbonas produk akhir tertahan), serum. Terjadi karena trauma, Aliran peningkatan cortison.

terus katabolisme. Katabolisme protein, immobilitas.

jaringan, kehilangan nitrogen negatif.

Kehilangan sodium Asidosis bicarbonas diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk metabolisme. akhir melalui metabolik.

Respon stres.

darah Terjadi karena sifat Stres cidera berlangsung luka. lama dan terancam

karena

produksi renal berkurang.

Eritrosit
Lambung.

Terjadi

karena

panas, Luka

psikologi pribadi. bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentra hari-hari pertama. si. Akut dilatasi dan Peningkatan di paralise usus. jumlah cortison.

pecah menjadi fragil. termal. Curling ulcer (ulkus pada Rangsangan gaster), perdarahan central

lambung, nyeri.

hipotalamus dan peingkatan

Jantung.

jumlah cortison. MDF meningkat 2x lipat, Disfungsi merupakan glikoprotein jantung. yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.

Peningkatan MDF depresant sampai terhadap spetic. 26

zat CO menurun. factor) unit, syok

(miokard

bertanggung jawab

8. a. 1) 2) b. c. 9. a. 1)

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar Luka bakar grade II: Dewasa > 20% Anak/orang tua > 15% Luka bakar grade III. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll. Penatalaksanaan Seperti menangani kasus emergency umum yaitu: Resusitasi A, B, C. Pernafasan: a) b) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas. 2) a) Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal. b. c. 1) 2) Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. Resusitasi cairan Baxter. Dewasa : Baxter. RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. 3) Kebutuhan faal:

< 1 tahun 1 3 tahun 3 5 tahun

: BB x 100 cc : BB x 75 cc : BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua: Dewasa: Dextran 500 2000 + D5% / albumin. ( 3-x) x 80 x BB gr/hr 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. Anak d. e. f. Tulle. Silver sulfa diazin tebal. Tutup kassa tebal. Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor. Obat obatan: - Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. - Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. - Analgetik : kuat (morfin, petidine) - Antasida : kalau perlu . : Diberi sesuai kebutuhan faal. Monitor urine dan CVP. Topikal dan tutup luka Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

B. 1.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian ( Doengoes, 2000 ) Identitas pasien Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebih rentan terkena infeksi. Riwayat kesehatan sekarang Sumber kecelakaan Sumber panas atau penyebaba yang berbahaya Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan Keadaan fisik disekitar luka bakar Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit Beberapa keadaan lain yang memeperbaat luka bakar Riwayat kesehatan dahulu Penting untuk menentukan apakah pasien ,mempunyai penyakit yang merubah kemampuan utuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM, gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan) Pemeriksaan Fisik dan psikososial a. Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. b. Sirkulasi: Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). c. Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d. Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;

diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. e. f. Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). g. Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. h. Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). i. Tanda: Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Keamanan:

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). j. Pemeriksaan diagnostik: LED: mengkaji hemokonsentrasi. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000) 1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada. 2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute abnormal; status hypermetabolik 3. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. 4. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.

5. Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi jaringan cidera. 6. f. Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari ekstremitas luka bakar listrik dalam. 7. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b/d krisis situasi; kecacatan ;nyeri. 8. Kerusakan integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit atau

RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Rencana Keperawatan Intervensi

Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rasional

bersihan Bersihan jalan nafas tetap efektif. Hasil : Bunyi

Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.

jalan nafas tidak efektif b/d Kriteria oedema

nafas kekuatan nadi perifer.

obstruksi trakheobronkhial; vesikuler, RR dalam batas normal, mukosa; bebas dispnoe/cyanosis. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 Observasi warna urine dan hemates sesuai pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. indikasi. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. Peningkatan Pantau drainase luka dan kejilangan yang tampak permeabilitas kapiler, perpindahan kompressi jalan nafas .

protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

Timbang berat badan setiap hari

Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya

Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan sesuai indikasi yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Selidiki perubahan mental Penyimpangan mengindikasikan pada tingkat kesadaran dapat volume

ketidak

adequatnya

sirkulasi/penurunan perfusi serebral Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari hitam. Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Lakukan program kolaborasi meliputi : Pasang / pertahankan kateter urine semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama). Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM elektrolit, plasma, albumin. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). Berikan obat sesuai idikasi : Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis. dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.

Diuretiaka Kalium Antasida

Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

Pantau: Resiko kekurangan volume cairan b/d luka bakar luas. Pasien dapat mendemostrasikan status membaik. Kriteria manifestasi evaluasi: dehidrasi, tak ada resolusi cairan dan biokimia -

Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) Tanda-tanda vital setiap jam selama adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia

periode darurat, setiap 2 jam selama periode yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan akut, dan setiap 4 jam selama periode jarinagn tak adekuat. rehabilitasi. Warna urine. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selam aperiode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan vena sentral) setiap jam

oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.

bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam.

Inspeksi adekuat dari luka bakar. Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit data tentang status volume cairan intravaskular. yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, kateter bantu vena dokter sentral dengan Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan untuk perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat Pasien rentan pada kelebihan beban volume serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di intravaskular gelap. selama periode pemulihan bila bawah rentang normal, urine gelap atau encer perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya terjadi. stres ulkus (Curlings). pemasangan

pemantauan CVP.

Mencegah

perdarahan pasien

GI. pada

Luka ulkus

bakar stres

luas yang

mencetuskan

disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.

Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin. Resiko kerusakan Pasien dapat mendemonstrasikan Pantau laopran GDA dan kadar karbon monoksida Mengidentifikasi kemajuan dna penyimpangan dari serum. hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli. ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi dapat dilakukan secara mandiri.

pertukaran gas b/d cedera oksigenasi adekuat. inhalasi asap atau sindrom Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, kompartemen bakar sirkumfisial torakal warna kulit normal, GDA dalam dari tak ada kesulitan bernafas.

sekunder terhadap luka renatng normal, bunyi nafas bersih, Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen dada atau leher.

pernafasan sensorium).

(dibuktikan

dnegna

hipoksia,

hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan

Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan Pernafasan baring.

dalam

mengembangkan

alveoli,

spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah menurunkan resiko atelektasis.

Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan ada. abdomen terhadap diafragma. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi ekspansi dada. Resiko adekuat, infeksi b/d Pasien bebas dari infeksi. sesuai pesanan. Pantau: sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

pertahanan primer tidak Kriteria evaluasi: tak ada demam, kerusakan pembentukan jaringan granulasi baik. perlindunga kulit.

Penampilan luka bakar (area luka bakar, penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

Bersihakn area luka bakar setiap hari dan Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai meningkatkan pembentukan granulasi. pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan untuk kultur pertumbuhan baketri. krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau membantu berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. mengidentifikasi patogen penyebab balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Kurangnya kepala televisis dengan pada masker ruangan bila memberikan kebosanan. untuk berbagai rangsang ekstrenal dan Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau pasien menghilangkan kebosanan. Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan Melindungi terhadap tetanus. globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan ensure atau sustacal dengan atau antara makan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan nutrisi makan per oral. penderita. Nutrisi adekuat memabntu NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

Nyeri

b/d

kerusakan Pasien dapat mendemonstrasikan Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras hilang dari ketidaknyamanan. jaringan melaporkan rileks. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini ruangan dan berikan selimut ekstra untuk membantu menghemat kehilangan panas. memberikan kehangatan. Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat Berikan ayunan di atas temapt tidur bila badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan diperlukan. menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai selama membantu membalikkan badan sendiri. tekanan pada tonjolan tulang Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar gerakan membantu meinimalkan kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat ketidaknyamanan. perasaan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler. oedema, Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan nyaman, IV bila luka bakar luas. ekspresi wajah dan postur tubuh

kulit/jaringan, pembentukan manipulasi cedera.

Resiko kerusakan perfusi Pasien menunjukkan sirkulasi tetap Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

jaringan b/d luka bakar adekuat. melingkari dalam. ekstremitas Kriteria evaluasi: warna atau luka bakar listrik normal, menyangkal kebas dan

luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari penyimpangan dari hasil yang diharapkan. kulit ekstermitas setaip 2 jam. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat. penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. eskarotomi sesuai pesanan.

kesemutan, nadi perifer dapat Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. diraba.

Kerusakan integritas kulit Memumjukkan regenerasi jaringan b/d kerusakan permukaan Kriteria lapisan kulit. hasil:

Kaji/catat

ukuran,

warna,

kedalaman

luka, Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan sirkulasi pada aera graft. jaringan untuk penanaman dan

Mencapai perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang

kulit sekunder destruksi penyembuhan tepat waktu pada luka. area luka bakar.

Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan Menyiapkan tindakan kontrol infeksi. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen

porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Tinggikan Pertahankan area graft bila mungkin/tepat. Menurunkan diinginkan dapat pembengkakan posisi /membatasi yang resiko

posisi

yang

dan pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft mengubah mempengaruhi penyembuhan optimal.

imobilisasi area bila diindikasikan.

Pertahankan balutan diatas area graft baru Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan dan/atau sisi donor sesuai indikasi. tembus pandang tak reaktif.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, memerlukan perawatan khusus untuk setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. mempertahankan kelenturan. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

A. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

DAFTAR PUSTAKA Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna , Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

7. 8. 9.

Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi , Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn. H DENGAN COMBUSTIO GR. II B- III 43 % DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 16 19 SEPTEMBER 2002

Nama Mahasiswa NIM Ruang

: Subhan : 010030170 B : Bedah G Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya.

Pengkajian diambil tanggal: 29 juli 2002. Jam 08.30 BBWI

1.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur/tgl lahir Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Status Perkawinan Pekerjaan Pendidikan Bahasa yang digunakan Alamat Kiriman dari Tanggal MRS Cara Masuk Diagnosa Medis Alasan Dirawat Keluhan Utama Upaya yang telah dilakukan api dengan seadanya : Tn Heri Samsul : 28 Tahun. : Laki-laki. : Jawa/Indonesia : Islam ::: SMA : jawa/Indonesia : Boto putih II/65 surabaya : GBPT : 25 juli 2002. : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya : Combustio : Usaha Bunuh diri dengan membakar diri : luka bakar (combustio) derajat II B III 43 % : pertolongan oleh tetangga sekitar rumah dengan mematikan No. Regester : 10196338

2.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Penyakit Dahulu Pada tanggal september 2002 pukul 04.00, klien pernah berusaha membunuh diri dengan meminum cairan baygon tapi dapat ditolong di istalasi rawat darurat Soetomo

surabaya dan hanya sempat menginaf sementara di IRD selama sehari. Klien juga mempunyai riwayat pemakai dan pencandu obat-obat narkotika dan pernah menjalani rehabilitatif ditempat panti anak-anak pencandu obat-obatan terlarang . Dm dan riwayat HT disangkal, luka bakar sebelumnya (-), epilepsi (-). 2) Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 7 agustus 2002 ( 3 minggu yang lalu) klien berusaha membunuh diri dengan membakar diri menggunakan minyak tanah yang disiramkan ke tubuh dan sempat dotolong oleh warga setempat dan langsung di bawa IRD RSUD Dr Soetomo Surabaya dan Pada hari itu juga pasien dilakukan bulectomy untuk mengangkat bula pada luka bakar, dilakukan pemasangan infus (terapi baxter), CVP, kateter urine, pencucian luka di IRD. Kemudian pasien dirawat di unit luka bakar di GBPT, hingga pada tanggal 7 september pasien dipindahkan ke Ruang Bedah G untuk mendapat perawatan lanjutan. Dengan keluhan Pada saat pengkajian tanggal 16 september 2002 pukul 09.00 WIB, pasien dalam keadaan sadar baik (CM) GCS E4V5M6, keluhan nyeri dan panas pada luka bakar, suara serak, sulit menelan (-), pasien mengeluh haus. Total luas luka bakar: abdomen punggung tulang Ext sup S D Cat ing D/S Total : gr II AB : gr II AB : gr II A-B : gr III : gr II B - III : gr II & III : gr II B - III :9% : 13,5% : 10% :1% : 55% :5+5% : 43%

3)

Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini. Bapak (almarhum) mempunyai riwayat hipertensi dan ibu dari klien tidak mempunyai riwayat Hipertensi dan penyakit Diabetes Militus.

GENOGRAM :

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Tinggal serumah : klien yang sakit : meninggal

4)

Keadaan Kesehatan Lingkungan Menurut keluarga pasien keadaan lingkungan rumah cukup bersih, karena kebiasaan warga sekitar membersihkan lingkungan rumah masing-masing setiap minggu secara teratur..

3.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Pada awal pengkajian 29 juli 2002 1) Keadaan Umum : Kesadaran compos mentis, penampilan lusuh, klien tampak kurus, BB : 35 kg, TB 162. 2) Tanda-tanda vital Suhu Nadi Tekanan darah : 37,8 0C : 80 X/menit. lemah dan teratur : 100/80 mmHg.

Respirasi : 28 x/menit 3) Body Systems (1) Pernafasan (B 1 : Breathing) Inspeksi : terdengar suara stridor inspirasi dan ekspirasi Pernafasan cepat dan dalam. Frekuensi 28 x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, terlihat pucat /anemi pada sekitar bibir, mulut dan dasar kuku, terdengar suara nafas tambahan ronkhi, whizziing (-) bentuk dada simetris, terdapat luka bakar grade II B-III 55 % Palpasi : pergerakkan asimetris kiri dan kanan, fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada , Perkusi : dilakukan lebih proksimal keatas adanya suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar, agak susah dilakukan pengkajian karea luas luka bakar yang terjadi sebagian besar dibagain dada Auskultasi dilakukan lebih proksimal terdengar adanya suara vesikuler dikedua lapisan paru, suara amporik tidak ada

, (2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding) Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis. Pulsasi jantung tidak tampak Palpasi frekuensi Nadi 80 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 100/80 mmHg, Suhu 37,8 0C, perfusi dingin Auskultasi Cor S1 S2 tunggal,S3 S4 tidak ada. irama reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada. . (3) Persyarafan (B 3 : Brain) Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan pada saat sesudah disentuh (4) Verbal : Orientasi baik, penuh mampu orientasi waktu, tempat, orang, siapa dirinya, berada dimana, tanggal, hari. (5) Motorik : mampu menurut perintah, mengangkat tangan, menunjukkan jari dan angka yang ditunjukkan pemeriksa (6) Compos Mentis : Pasien sadar baik. Keadaan nervus I XII tidak ada kelainan Kepala dan wajah Mata isokor, reflek pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak mengering, warna merah muda pucat, bula (-). Mulut mukosa bibir (+). Leher Reflek fisiologis Reflek patologis Pendengaran Penciuman Pengecapan sensasi pengecapan. Penglihatan Perabaan disentuh (terutama saat merawat luka dan mandi), rasa : dbn : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-). : dbn : taa : dbn : dbn : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, : terdapat luka bakar gr II A-B 6%. : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil

kesemutan (-), refleks saraf III, IV, V, VI, VII, tidak ada kelainan Lainnya (4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) Inspeksi :Jumlah urine 400 ml/ 8 jam, warna urine kuning.gangguan perkemihan tidak ada. Pemeriksaan genetalia eksternal tidak ada infeksi, jamur, ulkus, lesi dan keganasan Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.tidak ada, Perkusi ; tidak ada nyeri pada perkusi daerah ginjal

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) Inspeksi : mulut dan tenggorokan tampak kering, Abdomen terdapat luka bakar gr II AB : 9 %, keluhan nyeri, gangguan pencernaan tidak ada, , tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air besar 3 X/hari. Tanpa terasa oleh klien palpasi : hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia,tidak ada nyeri tekan perkusi : suara tympani (+) pada abdomen, kembung tidak ada suara pekak pada daerah hepar, auskultasi : Peristaltik normal (6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) Kemampuan pergerakan sendi range of mation terganggu, akibat luka bakar yang dialami Tonos otot pada ekstrimitas baik dengan nilai (4) kekuatan kurang dibandingkan sisi lain kanan dan kiri Kemampuan pergerakan sendi: Ekstrimitas Atas mengalmi kontraktur , kekuatan otot baik, terdapat luka bakar gr II B-III 55 % 14 % pada tangan kanan, , luka masih basah, warna merah , bula (+) Bawah kontraktur. Tulang Belakang pergerakan kurang baik, kekuatan otot kurang baik. Abdomen : grade II AB : 9 % : khusunya punggung gr II AB : 13,5 %Tidak ada kelainan, : ada kelainan, khususnya persendian pada daerah femoralis mengalami : ada kelainan : ada kelainan pergerakan khususnya pada persendian tangan kiri 555 555 555 555

Warna kulit Akral Turgor

: tampak anemi : Hangat : Baik

terdapat kontraktur maupun dikubitus.

Pola aktivitas sehari-hari (1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan Saat sehat : klien mempunyai kebiasaan merokok 1 bungkus sehari, klien juga pernah riwayat peminum alkohol dan pemakai dan pencandu obat obat narkotika, klien juga jarang mengikuti senam tiap hari lamanya 1 jam dan diselingi dengan jalan-jalan. Pada saat sakit : klien tidak mampu melakukan seperti dulu lagii sejak ia mengalami sakit, tidak pernah berolahraga dan beraktivitas seperti biasanya selama sakit. (2) Pola Nutrisi dan Metabolisme Saat sehat : menurut keluarganya klien makan teratur 3 x sehari, klien minum perhari sebanyak 1,5 liter air dan terbiasa minum susu, tidak ada kesulitan menelan, klien tidak pernah diet khusus , BB 45 kg postur tubuh kurus ddengan tinggi badan 167 cm Saat sakit : klien makan tidak teratur (porsi makan tidak dihabiskan) dengan alasan ada rasa mual, minum 5-6 gelas sehari Adanya perasaan mual - mual dan kadang-kadang sampai muntah dan rasa kering pada rongga mulut, BB 35 kg dengan tinggi badan 167 cm dan tidak ada diet khusus. (3) Pola Eliminasi Saat sehat : klien BAB dengan jumlah feses normal, warna feses kuning dan berbau khas, pasien BAK dengan Jumlah urine 400 ml / 8 jam, warna urine kuning muda dengan kejernihan : Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang air besar 1 X/hari. Saat sakit : selama masuk klien BAB.dengan feses yang encer. BAK jumlah 1200 per hari (4) Pola tidur.dan Istirahat Saat sehat : menurut keluarga Klien mempunyai kebiasaan sehari-hari klien lebih banyak istirahat selama 6 jam mulai jam 21.00 03.00 pagi, klien mengatakan kalau sudah bangun sulit untuk bisa tidur lagi dan biasanya sering bangun terlalu awal. Pasien terbiasa tidur dengan suasana tenang. Saat sakit :menurut keluarganya klien tampak sering tidur mengatakan pada awal masuk klien tidak dapat tidur sama sekali karena luka bakar yang dialaminya, (5) Pola Aktivitas dan latihan

Saat sehat : menurutkeluarganya Untuk aktivitas sehari-hari klien mengatakan lebih banyak dilakukan ditempat teman-temannya. apabila ada waktu senggang klien menggunakan waktu untuk membaca jalan-jalan Saat sakit : tampak imobilisasi ,aktivitas sebatasnya semampunya ditempat tidur Aktivitas di RS lebih banyak istirahat di Tempat Tidur dan aktivitas terbatas dibantu di Tempat Tidur. (6) Pola Hubungan dan Peran Saat sehat dan sakit : Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga kurang baik, klien termasuk orang yang keras kepala , selama sakit klien tidak bisa menjalankan peran sepertinya biasanya. (7) Pola Sensori dan Kognitif Saat sehat Klien mampu melihat dan mendengar serta meraba dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi.reflek (+) Saat sakit : proses melihat, mendengar, mencium dan meraba cukupbaik, berfikir lancar, isi pikiran dapat dimengerti namun daya ingatnya sedang,klien mengerti akan pertayaan yang diberikan (8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri Saat sehat : selama sehat klien mengatakan sering ditegur melakukan kebiasaan jelek seperti merokok oleh istrinya. Klien mengatakan juga sangat senang ngobrol dan berkumpul dengan keluaraga maupun teman-temannya Saat sakit : selama perawatan, menyebabkan klien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). Selain itu klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. Tampak tidak ada kontak mata yang jarang dilakukan. (9) Pola Seksual dan Reproduksi Pasien beluym menikah (10) Psikososial Konsep diri: -Citra diri: o o o o Tanggapan tentang tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: pasien bertanya kemungkinan cacat pada luka bakar dan kemungkinan penyembuhannya.

tubuh bekas

Lainnya, sebutkan: (-).

Identitas: o o o o o o o Status klien dalam keluarga: anak, pertama Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klien thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.

Peran:

peran. Ideal diri/harapan: harapan klien thd: o o o o Tubuh: supaya cepat sembuh. Posisi (dlm pekerjaan): taa Status dlm keluarga: taa Tugas/pekerjaan:taa.

Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera kondisi fisiknya dapat kembali seperti sedia kala.

disembuhkan dan Harga diri: o Tanggapan klien thd harga dirinya: pasien merasa malu dengan keadaan tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus memakai balutan pada tangan dan badan sehingga tampak seperti mummy. Klien mengatakan dirinya seorang tidak berguna. o o o o o Lainnya, sebutkan: taa Hubungan dengan klien: adik perempuannya Dukungan keluarga: kurang baik Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang baikbaik Reaksi saat interaksi: tidak kooperatif, komunikasi kurang lancar dan jelas, semenjak kejadian luka bakar. o Konflik yang terjadi terhadap: masalah putus dengan kekasih Sosial/interaksi: tubuhnya dan

suaraagak serak

Personal Higiene Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu. Ketergantungan Karena penyakit paru obstruktif kronik yang dideritanya sehingga klien mempunyai ketergantungan mentaati hal-hal yang berkaitan dengan faktor-faktor yang dapat mencetus parahnya penyakit (11) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping Dalam menghadapi sakit yang dideritanya sekarang ini klien mengatakan apa yang sudah terjadi biarlah terjadi dan berlalu toh engga bisa berubah lagi.klien mengatakan lebih baik memikirkan bagaimana sekarang bisa sehat, klien tampak berlapang dada dengan menerima keadaannya berbesar hati,. Masalah anak merupakan masalah yang sering menjadi stressor menyebabkan strees pada klien, tapi klien termasuk orang yang terbuka baik dengan anak-anaknya dan istrinya untuk dipecahkan bersama. (12) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta penyakit luka bakar ini menghambat klien dalam melaksanakan ibadah walaupun tetap merubah pola ibadah yang biasanya klien lakukan seperti biasanya. Pemeriksaan penunjang: Tanggal
02-09 2002

Jenis Pemeriksaan
Darah Lengkap (automatik) Leuko (WBC) : HB (HGB) PCV (HCT) MCV MCH MCHC Trombo (PLT) Diff Eos Baso Stab Seg Lym Mono LED PPT KPTT

Hasil
20,5 3,18 9,2 28,5 89,6 32,3 576

Nilai normal
X1000/ul (L : 4,7-10,3 P : 4,3-11,3) X1000000/ul (L : 4,33-5,95 P : 3,9-4,5) 9/dl (L : 13,4-17,7 ; P 11,4-15,1) %(40-47 ; P 38-42) fl (80 93) pg (27 31) 9/dl (32-36) x/1000/ul (150 350)

2 2 89 7 43 mm/jam 13,3 c:11,3) 28,6 c:30,6)

1-2 0-1 3-5 54-62 25-33 3-7 Mm/jam (L<15 ; 8<20) +/-2 detik dari c +/-7 detik dari c

SGOT SGPT S. Albumin Globulin BUN Creatinin Kalium Natrium Antigen(Elisa) ADS c.ott HIV

66 40 2,8 2,1 8 1,2 4,6 143 (-) 0,019 0,53 menyusul

L : <37 ; P <31<31 U/l L :<40 ; P < 31 u/l 3,6 5,2 g/dl 2,6 3,6 gr/dl 9 -18 mg/dl l : 1,52-p <1,19 mg/DL 3,5 5,5 mEg/dl 135 145 mEg/dl (-)

(-)

Terapi: Tanggal 16 september 2002, IFUD RD 5 % 1000, diet TKTP ekstra susu, cefrazide 3 x 1 gr, novalgin 3 x 1 amp, Sucralfat 3xCI, rantinidin 3 x 1rawat luka tertutup dengan SSD 1% dan Gentamycin zalf 1% untuk wajah. ANALISA DATA:

DATA S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr IIB-III 4%, luka masih basah, 3 pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr IIB-III 43%, warna merah muda pucat, HB: 9 gr/dl, LED: 43 mm/jam, albumin: 2,8 gr/dl. S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat

ETIOLOGI Cedera luka bakar.

PATOFISIOLOGI Luka bakar Terpajan sampai lapisan dermis Rangsang saraf nosiseptor terputus Rangsang nyeri ke pusat saraf otak Dimanifestasikan sebagai nyeri Luka bakar luas Terpajan sampai lapisan dermis Folikel rambut dan lapisan epidermis terkena Epitel pelindung tidak ada Port de entry kuman infeksi

MASALAH Nyeri.

Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar.

Resiko infeksi.

Cedera luka bakar luas pada daerah wajah.

Luka bakar luas Terpajan sampai lapisan dermis

Perubahan harga diri.

sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami luka Bakar abdomen gr II AB, 9 punggung, gr II A:13,5, tulang: gr II A-B : 10%, Ext sup S : gr, III, : 1 % D : gr II B - III:, 55%,Cat ing D/S, : gr II & III : 5 +5%

Ketidakmampuan pasien beradaptasi dengan kondisi baru Perubahan harga diri Murung, cemas, depresi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. Nyeri b/d cedera luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr IIB-III 43%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. 2. Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II B-III 43%, warna merah muda pucat, HB: 9 gr/dl, LED: 43 mm/jam, albumin: 2,8 gr/dl. 3. Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah tubuh, badan dan ekstrimitas Data penunjang: S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai tubuh dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan tubuhnya dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami luka bakar gr II B-III 43%, luka bakar abdomen gr II AB, 9 punggung, gr II A :13,5, tulang: gr II A-B : 10%, Ext sup S : gr III, : 1 % D : gr II B - III: 55%,Cat ing D/S, : gr II & III : 5 + 5 %

Diagnosa Keperawatan Nyeri b/d cedera luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. Tujuan Setelah diberikan asuhan dapat mendemonstrasikan hilang ketidaknyamanan. Kriteria menyangkal nyaman, wajah dapat dan evaluasi: nyeri, ekspresi postur dari keperawatan selama 3 hari, pasien

Rencana Intervensi Intervensi Rasional Kaji skala nyeri. Memantau tingkat nyeri pasien sehingga dapat diberikan intervensi lebih lanjut. Memantau Observasi vital sign. keberhasilan atau serta kemajuan adanya dari penyimpangan

Implementasi Tgl 16-09-2002 08.00 Inj Novalgin 1 amp. 08.30 Mengkaji skala nyeri. 11.00 Mengukur vital sign. 13.30 Memberi obat oral Mef Acid 500 mg. 14.00 Mengkaji skala nyeri Alergi (-)

Evaluasi

Skala nyeri 7-8, pasien meringis dan menolak dilakukan nekrotomy pada luka di area punggung dengan alasan sangat nyeri. Pasien merasa hangat. Pasien merasa nyaman.

perawatan yang diberikan. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Beriakn ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. eksternal Menuurnkan ini membantu neyri menghemat dengan kehilangan panas. mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan Analgesik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. badan sendiri. Berikan anlgesik (mef acid 3x 500 mg) yang diresepkan prn dan luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. 14.00 Memberi obat oral Mef Acid 500 mg. 19.30 Memberi posisi yang nyaman pada klien 20.00 Memberi obat oral Mef Acid 500 mg. Tgl 17-09-2002 10.30 Memberi selimut ekstra. 13.00 membantu posisi duduk.

melaporkan perasaan

Obat sudah diminum. Pasien terlihat senang. Pasien merasa nyaman. Pasien ikut bernyanyi mengikuti lagu. Obat sudah diminum.

tubuh rileks, pasien istirahat tidur dengan nyaman.

Obat sudah diminum, mual (-). Pusing (-), pasien berjalan tanpa

sedikitnya

30

menit

sebelum

ragu-ragu. S: 36,30C, N: 80 x/mnt; TD: 110/70 mmHg. Obat sudah diminum. Skala nyeri 5-6, pasien tenang, meringis (-), gelisah (-).

prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya.

Resiko

infeksi

b/d

Setelah asuhan

diberikan keperatan

Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Bersihakn area luka bakar setiap 4 hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) Berikan pesanan, mandi sesuai kolam pesanan. sesuai

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

Tgl 16-9-2002 08.30 Memandikan pasien, merawat luka, melakukan nekrotomy, Serum pada luka wajah mengerak dan sulit dibersihkan. Luka pada bagian tubuh yang lain, bersih (+), bula(-). TD: 100/60 mmHg, N: 92 x/mnt; S: 370C. Pasien makan porsi, minum 400 cc. 13.00 Membantu pasien makan. 13.30. Memberi penjelasan pada pasien dan penunggu tentang: - pentingnya pasien menghabiskna makan yang diberikan. - Pentingnya minum banyak 2-3 liter Pasien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelasan yang idberikan dan berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan. mencuci rambut pasien. 09.30 Merawat luka pasien dengan SSD dan bethadine dan Gentamycin zalf untuk luka pada wajah, menuutp luka denga gas steril. Luka pada ext atas masih basah.

Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna 70 merah muda albumin: pucat, HB: 12 gr/dl, LED: mm/jam, 33,3 gr/dl.

selama 3 hari, pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada granulasi baik. demam, pembentukan jaringan

Pembersihan nekrotik granulasi.

dan

pelepasan

jaringan

11.00 memantau vital sign.

meningkatkan

pembentukan

implementasikan

perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka

sebelum

pemberian

krim

baru. Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.

perhari. - Pentingnya pasien makan protein tinggi (puith telur, daging, tahu, tempe, ikan, hati) dan buahbuahan yang mengandung vit A,C dan E. Tgl 17-9-2002 08.00 Membantu pasien makan pagi. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini 08.30 Memberi obat oral: 09.00 Membersihkan tt dan menggnati linen penderita. 09.30 Merawat luka pada wajah denagn zalf gentamycin. Memberi kompres PZ pada luka wajah. 10.00 Memberi ekstra susu. 13.00 memantau makan siang pasien. 13.30 Memberi kompres PZ. Luka terdapat serum yang mengerak, sulit dibersihkan. Kompres PZ sudah dipasang. Susu 200 cc diminum habis. Pasien makan 1 porsi habis, minum 400 cc. Pasien mengatakan nyaman. Pasien makan porsi habis, minum 400 cc. Linen bersih, tt rapi. Pasien makan 1 porsi habis, minum 400 cc. Obat oral sudah diminum.

Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan ketentuan. antibiotika IV sesuai

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan

memberiakn

media

kultur

untuk

pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.

kebosanan. Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Muali rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah. Data penunjang: S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami luka Setelah asuhan diberikan keperawatan Sediakan waktu untuk pasien dan orang Beriakn terdekat informasi pada untuk perasaannya. pasien mengekspresikan luka dan memenuhi kebutuhan energi. Mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping. Pengetahuan akurat tentang hasil yang diharapkan membantu memudahkan berduka. transisi melalui proses Tgl 19-9-2002 08.00 Menemani pasien makan pagi. 10.00 Memberikan hiburan radio pada pasien. 11.00 Menemani pasien bercakapcakap tenatng perasaanya setelah kejadian luka bakar. Hindari pemberian informasi bertubitubi pada pasien selama fase awal proses berduka. Jawab pertanyaan dengan jelas. Masukkan informasi dan instruksi tambahan jika pasien Interaksi terapi dapat membantu perubahan individu untuk menerima. Informasi yang berlebihan dapat menambah ansietas yang menyebabkan frustasi dan depresi. 12.00 menganjurakn apsien untuk aktif latihan ROM. Melindungi terhadap tetanus.

Obat oral sudah diminum.

Serum yang mnegerak pada bagian pipi sudah terkelupas, luka kering dan bersih. Susu 200 cc sudah diminum. TD: 100/70 mmHg, N: 100 x/mnt; S: 37,40C. Pasien merasa nyaman. Pasien makan 1 porsi habis, minum 400 cc. Obat oral sudah diminum. Pasien tampak senang karena ditemani makan. Pasien ikut bernyanyi dengan gembira. Pasien mengatakan senang bila ditemani oleh perawat bercakapcakap dan mengemukakan untuk dapat keinginannya cacat pada wajah. Pasien mengatakan mau berlatih

selama 3 hari, pasien menunjukkan perubahan harga diri yang adaptif. Kriteria hasil: Pasien tidak murung lagi, mau bercakapcakap dengan petugas dan pasien lain, dalam kooperatif

tentang regimen pengobatan dan perawatan yang dilakukan.

sembuh seperti sedia kala tanpa

bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus.

pengobatan perawatan menerima perubahan wajahnya.

dan yang adaptasi pada

menunjukkan kesiapan mempelajari tindakan perawatan diri. Bila pasien menyangkal, terima tanpa menguatkan penyangkalan. Hindari berdebat Beriakn dnegan pasien dan untuk membebani pasien dnegan realita. penghargaan emngekspresikan perasaan. Arahkan pasien pada kelompok pendukung sesuai indikasi bila ada. Pertahankan keluarga mendapat Dukungan meningkatkan penerimaan. informasi tentang kemajuan pasien. Libatkan keluarga dalam perawatan pasien. Anjurkan latihan rentang gerak sendi aktif setiap 2 jam. Posisikan bagian yang luka bakar pada kesejajaran tubuh fungsional. Denagn cedera luka bakar luas pada ekstremitas, rujuk pada terapis fisik untuk evaluasi terhadap kebutuhan dengan splint, alat atau traksi yang dibutuhkan. Mencegah pengencangan jarinagn parut progresif dan kontraktur. Terapis fisik adalah spaesialis rehabilitatif yang dapat mengevaluasi potensial pemulihan pasien Membantu pasien menyatukan kembali harga diri yang baru. kontinu penting ke untuk arah kemajuan Pendekatan ini menunjukkan penerimaan pasien dan membuka pintu untuk pasien merasakan nyaman dalam ekspresi perasaan jujur.

Melatih pasien latihan ROM secraa sederhana. Tgl 17-9-2002 09.00 Melatih pasien ROM. 10.00 melibatkan keluarga dalam memberiakn kompres PZ pada luka wajah pasien. Menerangkan pada keluarga perlunya memberikan kesempatan pada pasien utnuk melakukan AKS seperti makan, minum, ke kamar mandi secara mandiri.

secara kontinu. Pasien mau mengikuti contoh gerakan yang diajarkan oleh perawat. Pasien aktif berlatih sesuai

diberikan, pasien dapat situasi baru terhadap

petunjuk yang diberikan. Keluarga mau mengikuti petunjuk yang diberikan.

Pasien makan sambil mengobrol tentang anak-anaknya. Keluarga perawat. Suami pasien mengatakan akan mengatakan paham dnegan petunjuk yang diberikan

dan merencanakan program latihan untuk memaksimalkan pemulihan pasien. Latihan Anjurkan pasien untuk melakukan AKS. Bnatu sesuai kebutuhan. aktif membantu mempertahankan fleksibilitas sendi dan tonus otot dan meningkatkan sirkulasi. Melakukan AKS memberikan latihan aktif, memudahkan pemeliharaan fleksibilitas sendi dan tonus otot, juga meningkatkan sirkulasi sehingga terjadi penyembuhan luka.

berusaha meluangkan

sesering waktu

mungkin untuk

menunggui pasien di RS.

CATATAN PERKEMBANGAN:

Tanggal / jam 16-9-2002 12.00 WIB

Diagnosa Keperawatan Nyeri b/d cedera luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien luka bakar gr II B-III 43%, luka bakar abdomen gr II AB, 9 punggung, Ext sup S : gr III, : 1 % D : gr II B - III: 55%,Cat ing D/S, : gr II & III : 5 + 5 %

Evaluasi S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan perih pada luka bakar terutama pada daerah wajah sudah jauh berkurang, nyeri masih dirasakan pada daerah lengan kanan atas. Pasien mengatakan malam hari dapat istirahat dnegan nyenyak. kesakitan lagi saat diobati, luka pada wajah sudah mengering, luka pada ext atas maish basah N: 100 x/mnt. A: Masalah belum teratasi.

gr II A: 13,5, tulang: gr II A-B : 10%, O: Skala nyeri 5-6, pasien tidak meringis

17-9-2002 12.00 WIB

P: lanjutkan planning seluruhnya. Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan apans kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Data penunjang: nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien pada luka sudah agak berkurang. O: Area luka bakar pada wajah sudah kering, kanan, pasien rencaa dialkukan pemeriksaan ulang: DL, RFT, LFT, FH, SE, albumni pada 14-3-2002. Masalah tidak terjadi.

S: Pasien mengeluh luka bakar terasa luka bakar masih basah pada area ext atas

mengalami luka bakar gr II B-III 43%, tanggal luka bakar abdomen gr II AB, 9 A: A-B : 10%, Ext sup S : gr III, : 1 % D : kering. gr II B - III: 55%,Cat ing D/S, : gr II & III : 5 + 5 % 17-3-2002 12.00 WIB

punggung, gr II A : 13,5, tulang: gr II P: Lanjutkan planning sampai luka bakar

Perubahan harga diri b/d Cedera luka S: Pasien mengatakan sudah pasrah dnegan bakar luas pada daerah wajah. Data penunjang: S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami luka bakar gr II B-III 43%, luka bakar abdomen gr II AB, 9 punggung, gr II A : 13,5, tulang: gr II A-B : 10%, Ext sup S : gr III, : 1 % D : gr II B - III: 55%,Cat ing D/S, : keadaan luka pada wajah dan tubuhnya, pasien berjanji akan mentaati semua petunjuk yang diberikan demi kesembuhan lukanya. luka bersih, pasien mau diajak bercakapcakap, pasien tidak menujukkan gejala murung, menarik diri, pasien kooperatif terhadap semua perawatn yang dilakukan, pasien mau melakuakn AKS (mandi, makan, minum, ke kamar mandi) secara mandiri.

sembuh O: Luka bakar pada area wajah sudah kering,

gr II & III : 5 + 5 %

A: Masalah tidak terjadi. P: Pertahankan keberhasilan yang dicapai.